（）法委赔字第号

赔偿请求人（姓名、住址等基本情况）。

（如是法人或其他组织的，应写明赔偿请求人名称、地址；法定代表人的姓名、职务；委托代理人的

姓名、地址）

赔偿义务机关（名称）。

法定代表人（姓名、职务）。

委托代理人（姓名、住址等基本情况）。

复议机关（名称）。

法定代表人（姓名、职务）。

委托代理人（姓名、住址等基本情况）。

赔偿请求人（姓名或名称）于年月日以（申请赔偿的案由）为由，要求

（赔偿义务机关名称）申请赔偿的具体要求）。（赔偿义务机关赔偿与否，以及赔偿情况，

复议机关及复议决定的理由，赔偿义务机关或复议机关逾期未作决定的理由，赔偿义务机关或复议机关逾

期未作决定亦应写明，要求本院赔委员会作出决定的事项及理由。

赔偿委员会经审理查明：（叙述赔偿义务机关、复议机关确认的侵权事实，赔偿义务机关和复议

机关决定情况、复议情况，赔偿委员会审查认定的事实及依据）。

本院赔偿委员会认为，（决定赔偿、不予赔偿、或者维持原决定、撤销原决定、变更原决定的理

由）。根据《中华人民共和国国家赔偿法》第条之规定，决定如下：

（根据不同情况分别适用以下决定主文）

（一）赔偿义务机关没有作出决定的，赔偿委员会经审理决定赔偿主文

（写明赔偿义务机关名称、赔偿请求人姓名或名称、赔偿方式及赔偿数额）。

（二）赔偿义务机关没有作出决定的，赔偿委员会经审理决定不予赔偿主文

对赔偿请求人（姓名或名称）关于（申请的事项）的申请予以驳回，不予赔偿。

（三）维持原复议决定主文

维持（赔偿义务机关或者复议机关名称）（决定的时间及文号）的决定。

（四）撤销复议机关（赔偿义务机关）决定，重新作出决定的主文

一、撤销复议机关（赔偿义务机关名称）（决定的时间及文号）决定和（复议机关名

称）（决定的时间及文号）的决定。

二、（写明赔偿义务机关名称、赔偿请求人姓名或名称、赔偿方式及赔偿数额）。

（五）变更复议机关（赔偿义务机关）决定的主文

一、撤销（指出撤销的原决定的款项或主要内容）

二、维持（写明维持的原决定的款项或主要内容）

三、（写明变更的款项的内容、重新决定定赔偿的赔偿方式及赔偿数额。赔偿义务机关、复议

机关已决定赔偿并已支取的部分应写明予以扣除）。

本决定自收到之是起十五日内发行完毕。

本决定为发生法律效力的决定。

年月日

（院印）

（送达本决定应使用送达回证）

人民法院赔偿委员会审理国家赔偿案件的期限

赔偿案件应当在三个月内作出是否赔偿的决定。因案件情况复杂，三个月内不能作出决定的，经本院院长批准，可以延长一个月；仍不能作出决定需要再延长审理期限的，应当报请上级人民法院批准，再延长的时间最多不得超过三个月。

国家相关机关在进行案件的侦察时由于失误对当事人造成了身心伤害的，当事人及其家属是可以要求国家进行赔偿的。有关部门在受理申请之后，必须在七日内决定是否符合立案的要求，如果一旦立案必须在最晚两年内给出最终的判决的。