刑事自诉状自诉人:____________________________________________(写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址)
被诉人:____________________________________________(写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址)
案由和诉讼请求:__________________________________________________(写明控告的罪名和具体要求,例如,若是伤害案,案由则写:故意伤害;诉讼请求:一、要求依法追究刑事责任;二、要求赔偿损失_________元)
事实和理由:________________________________________________________(写明具体的时间、地点、经过、见证人等)
证据和证据来源:__________________________(如有证人,应当写明证人姓名和住址)
此致
______________人民法院
自诉人:___(签字或者盖章)
_______年_______月_______日
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