医疗事故赔偿行政调解申请书-法师兄

医疗事故赔偿行政调解申请书

来源：法律编辑整理时间： 2021-12-25 13:54:17 274 人看过

申请人：

与患者关系：

法定代表人：

职务：

地址：

电话：

患者于年月日至年月日在医院治疗，经鉴定，定为医疗事故，责任程度。对医疗赔偿问题，经双方协商，愿通过行政调解解决，特向卫生局提出医疗事故赔偿行政调解申请。

申请人签字：

年月日

备注：此申请书由医患双方各填一份。

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