范本一

甲方：_______________医院

乙方（患方）：____________

患者基本情况：

姓名：________性别：_______年龄：_______

住址：______________________________住院号：_______________________

调解人：______________律师事务所律师：______________________

患者_______于_____年______月_______日在甲方住院,

诊断为:（1）___________（2）___________。住院____天，患者治疗结果：死亡、伤残、好转、痊愈。

乙方认为___________________是甲方造成的。

甲方认为_______________________________。

经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：

一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。

二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计________元。

三、赔偿款给付时间：____________________

四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。

五、____________（死亡患者）存放于太平间的尸体必须于______年_______月_______日从医院运出自行处理。

六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金_________元。

七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报_________卫生局一份。甲方：_______________乙方：_______________调解人：___律师事务所律师：____________________年_____月_____日医疗纠纷赔偿协议书

范本二

医疗纠纷赔偿协议书

甲方：****区中心医院（医疗机构）

乙方：*****（患方）

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

一、患者基本情况：

姓名：*****年龄：性别：

籍贯：****市****县住址：****市****区****镇

身份证号：住院号：

疾病诊断：治疗结果：

二、双方共同认定的医疗事故等级：

三、医疗事故原因

四、赔偿数额

1、医疗费:

2、误工费:

3、住院伙食补助费：

4、陪护费：

5、残疾生活补助费：

6、残疾用具费：

7、丧葬费：

8、被抚养人生活费：

9、交通费：

10、住宿费：

11、精神损害抚慰金:

12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：（不超过2人）

合计：

五、偿款给付时间：

六、违约责任

七、其他

1、出院处理：

2、如为死亡患者，尸体处理

3、其他

八、上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方：乙方：

代理人：代理人：

日期：日期：

见证人：

日期：