珠海补充医疗保险政策

一、珠海市补充医疗保险的保障对象有哪些?

补充医疗保险的保障对象为本市所有参加社会基本医疗保险的参保人。

具体包括：

1.职工医疗保险参保人。

2.外来劳务人员大病医疗保险参保人。

3.未成年人医疗保险参保人。

4.城乡居民基本医疗保险参保人。

职工医疗保险参保人和外来劳务人员大病医疗保险参保人统称为职工医疗保险参保人，未成年人医疗保险参保人和城乡居民基本医疗保险参保人统称为居民医疗保险参保人。

二、参保人享受补充医疗保险待遇需要办理参保手续吗?

不需要。群众参加珠海市基本医疗保险后，均直接纳入补充医疗保险覆盖范围。

三、参加补充医疗保险要不要缴纳费用?

补充医疗保险所需资金从基本医疗保险统筹基金中安排，不需要参保人另外缴纳费用。

四、珠海市补充医疗保险保障项目有哪些?哪些是目前可以享受的?

答：珠海市补充医疗保险的保障项目有：1.自付部分补偿。2.高额医疗费用补偿。3.特定重大疾病自费项目补偿。4.附加补充保险项目。

目前，自付部分补偿和高额医疗费用补偿待遇上述四个险种的参保人均可享受。特定重大疾病自费项目补偿目前只有职工医疗保险参保人可享受，居民医疗保险参保人的这项待遇待城乡居民基本医疗保险基金累计结余超过15个月的上年度月平均支付额度时启动。附加补充保险项目根据社会基本医疗保险基金的运行情况和补充医疗保险的发展情况逐步实施，目前暂未启动。

五、什么是自付部分补偿?补充医疗保险对自付部分的补偿标准是多少?

答：解释自付部分补偿需要理解医疗保险制度的几个概念：

1是核准医疗费用。核准医疗费用是指符合基本医疗保险支付范围的药品、诊疗项目和医疗服务设施(俗称“三大目录”)费用。

2是基本医疗保险支付限额。基本医疗保险支付限额是指基本医疗保险基金支付参保人的核准医疗费用的限额，目前，职工医疗保险基金支付住院核准医疗费用的限额为30万元，居民医疗保险基金支付住院核准医疗费用的限额为20万元(其中城乡居民基本医疗保险中的特殊人群为10万元)。

3是自付费用。自付费用是指参保人发生支付限额以内的核准医疗费用，其中按比例应当由个人承担的医疗费用(包括一次性贵重材料中个人按比例负担的部分)。

自付部分补偿是指对上述自付费用的补偿，具体补偿标准是：职工医疗保险参保人社保年度内发生基本医疗保险范围内住院核准医疗费用累计自付10000元以上的部分，由补充医疗保险资金支付70%。居民医疗保险参保人社保年度内发生基本医疗保险范围内住院核准医疗费用累计自付20000元以上的部分，由补充医疗保险资金支付70%。

六、什么是高额医疗费用补偿?补偿标准是多少?

答：高额医疗费用补偿是指对超出基本医疗保险支付限额的医疗费用的补偿。具体补偿标准是：职工医疗保险参保人社保年度内累计住院核准医疗费用在30万元以上，50万元以内(含50万元)的部分，由补充医疗保险资金支付70%。居民医疗保险参保人社保年度内累计住院核准医疗费用在20万元以上，40万元以内(含40万元)的部分，由补充医疗保险资金支付70%。

七、参保人享受补充医疗保险待遇时有无病种限制?

答：参保人享受补充医疗保险待遇时，自付部分补偿和高额医疗费用补偿不区分病种，所有病种都是它覆盖范围。参保人住院只要产生了高额医疗费用，都可以享受自付部分补偿和高额医疗费用补偿。但是特定重大疾病的自费项目补偿则限定了病种和药品目录。

八、城乡居民基本医疗保险参保人中的特殊人群(按100元标准缴费的人群)能享受高额医疗费用补充吗?

答：可以。但是按100元标准缴费的人群的基本医疗保险住院最高支付限额为10万元，当其发生40万元的住院核准医疗费用时，10万-20万元之间的住院核准医疗费用须由参保人个人负担，20万元-40万元之间的住院核准医疗费用可由补充医疗保险资金支付。

九、什么是特定重大疾病自费项目补偿?补偿标准是多少?

答：自费项目是指基本医疗保险目录以外的医疗费用，特定重大疾病自费项目补偿是对规定的自费项目费用进行的补偿。特定重大疾病自费项目补偿限定了特定重大疾病目录(22个病种)和自费药品目录(15种自费药)。参保人因患特定重大疾病社保年度内使用规定的自费项目累计在3万元以上、15万元以内(含15万元)的医疗费用，由补充医疗保险资金支付70%。

十、目前居民医疗保险参保人可以享受特定重大疾病自费项目补偿吗?

答：不可以。目前由于城乡居民基本医疗保险基金累计结余没有达到15个月的上年度月平均支付额度，因此，居民医疗保险参保人的这项待遇暂未启动。

十一、特定重大疾病自费项目限定哪些范围?审核特定重大疾病自费项目时有何具体规定?

答：特定重大疾病自费项目限定了22种病种和15种自费药。且参保人在申请自费项目待遇时，病种诊断及自费药品的使用适应症要相匹配，自费药品使用适应症的核定以该药品使用说明书为准。

22种病种分别是：鼻咽癌、恶性胶质瘤、头颈部癌、食管癌、乳腺癌、恶性胸膜间皮瘤、非小细胞肺癌、胃癌、肝癌、胰腺癌、肾癌、前列腺癌、宫颈癌、卵巢癌、结肠癌、直肠癌、垂体生长激素腺瘤、急性淋巴细胞性白血病、急性非淋巴细胞性白血病、慢性粒(髓)细胞白血病、骨髓增生异常综合症、多发性骨髓瘤。

15种自费药分别是：尼*珠单抗(泰*生)、**替尼片(易*沙)、盐酸厄洛替尼片(特罗凯)、重组人血管内皮抑制素注射液(恩度)、注射用曲妥珠单抗(赫赛汀)、注射用培美曲塞二钠(力比泰)、**非尼片(多吉美)、西*昔单抗注射剂(爱必妥)、贝伐珠单抗注射液(安*汀)、雷替曲塞(赛维健)、注射用醋酸兰瑞肽(索马杜林)、尼洛替尼胶囊(达*纳)、注射用盐酸伊达比星(善唯达)、注射用硼替佐米(万-珂?)、注射用地西他滨(达-珂)。

十二、享受特定重大疾病自费项目补偿需要申请码?如何申请?

答：需要申请。具体如下：

(一)申请对象为患补充医疗保险规定的22种重大疾病的职工医疗保险参保人。

(二)申请流程：

1.申请对象向市内具有门诊特定病种申报资格的定点医院(二级及以上医疗保险定点医院)提出自费项目补偿申请，参照门诊特定病种认定规定来填写《特定重大疾病自费项目补偿申请表》及相关资料。

2.经本市医疗保险专家库中所属专科医师签名确认，确认后申请资料交给医院，医院在每周第一个工作日向补充医疗保险承办机构(服务窗口设在市社保中心)移交申请资料。

3.补充医疗保险承办机构在10个工作日内核定申请材料，对于审核通过的申请，将统一发送手机短信告知申请对象本人。对审核不通过的，申报资料将退回定点医院，由院方告知申请对象不通过的原因。

十三、参保人享受特定重大疾病自费项目补偿时，就医有特殊规定吗?

答：有。参保人经核定可享受补充医疗保险特定重大疾病自费项目补偿后，应在二级及以上医疗保险定点医院就医，待遇从病种补偿申请通过的社保年度起享受。参保人办理了长住异地和市外转诊手续的应在选定的二级及以上当地医疗保险定点医院就医。请注意，到其它级别的医疗机构和药店购自费目录内的药，其费用是不予支付的。

十四、补充医疗保险待遇如何报销?

答：补充医疗保险待遇报销方式有两种：

一是联网结算。在市内定点医疗机构及市外可联网结算的定点医疗机构就医，补充医疗保险待遇可即时联网结算。也就是说参保人达到补充医疗保险待遇享受条件后，结算系统自动计算可享受待遇金额，直接在个人负担的费用中减免，无需参保人到社会保险经办机构申请待遇。

二是前台报销。参保人在市外发生的未能联网结算的医疗费用需要到市社会保险经办机构申请待遇。