保险案例分析：一张拒赔通知书

“3·15”国际消费者权益日即将到来，各个领域的“打假”活动也在此展开，这时“诚信”问题成为大家关注的焦点。本期“保险演播室”敬请大家关注保险业里的“诚信”问题。

片段一：

生老病死乃人之常情，即使是万分小心，谁也不能保证自己一辈子不生病，平时患上点小毛病，在家吃吃药就能解决，可能花费不多；而一旦患上重大疾病，动辄需要上万元的治疗费用，这是一般工薪家庭所无法承受的。

这不，故事的主人公张女士就遇到了这样的事情。

这天，张女士在厨房做饭，听见客厅里有打碎杯子的声音，于是急忙跑出来看个究竟。原来是张女士的丈夫老王晕倒在地。张女士万分焦急，用手不停地推老王……

究竟是怎么回事呢？原来张女士的丈夫王先生在四年前患上了高血压和糖尿病，不过由于发现得早，经过及时治疗病情得以控制，四年来都未曾复发。然而这天，王先生却突然发病昏迷了，不知所措的张女士急忙将丈夫送进了医院。经过大夫的检查，王先生是因为高血压、糖尿病、高脂血等症引发了脑梗塞，必须住院接受治疗。面对这突如其来的厄运，一家人一点思想准备都没有。

经过治疗，半年后，王先生身体基本康复。为了节约住院的费用，两口子便商议提前出院，将老王接回家里休养。

转眼一个多月又过去了，在妻子悉心的照料下，王先生的身体一天天好转。然而面对一张张医院高额费用的票据，张女士心里却怎么也高兴不起来。张女士下岗多年，而王先生由于单位效益不好，也早已经提前退休了。这些年，家里的生活是靠开杂货店的微薄收入和王先生70％的退休金才勉强维持下来。但这次丈夫的一场大病不仅花光了家里的所有积蓄，还欠下了不少的外债。

天无绝人之路，就在两口子一筹莫展时，张女士突然想起自己曾为丈夫购买过一份保险。于是，张女士翻遍家里大大小小的柜子，终于在衣柜的抽屉里找到了那张保单。这是2000年6月购买的“重大疾病终身保险”以及一份附加人身险。不过在购买这份保险后的第二年7月份，时年50岁的王先生按保险公司要求，到其指定医疗点重新体检，在做心电图时意外查出左前半分枝阻滞。为此，保险公司当即终止了附加险，但主险依然有效。想到这儿，张女士终于松了一口气，赶紧来到保险公司申请赔偿。

保险公司让张女士等通知，告知张女士在核实情况后会信件通知她。

经过半个月的焦急等待，张女士终于盼来了保险公司的回函。然而，当张女士打开信封的时候，出乎意料的事发生了：保险公司寄来的居然是一封拒赔通知书，同时寄出的还有一份《解除保险合同通知书》，《通知书》这样写道：“因既往有高血压10年，糖尿病、高脂血症（保前疾病未告知），我公司根据保险合同约定或《保险法》规定，自2006年12月9日解除下述保险合同……”

1．看到这儿，到底是怎么回事呢？张女士给她的丈夫买了保险，为什么丈夫生病住院后却得不到赔偿呢？

专家点评：造成无法得到赔偿的因素有很多。像没有按时交保金、所得的病不在保险内容之列、票据不齐全等等，都可能导致申请赔偿失败。

根据这个片段，我们可以得知王先生所购买的是健康保险中的一种——重大疾病终身保险。我们的投保户在进行健康保险的投保前都会有一个体检，（都会在投保要约书上填写自己的健康状况，部分保单会因为被保险人的年龄等原因被要求体检）保险公司要根据被保人投保前的疾病既往史，以及投保时身体状况的检查结果来制定相应的合同条款。

很明显，在保险公司寄给张女士的《解除保险合同通知书》中提到，拒绝赔偿和终止合同的原因是“保前疾病未告知”。

2．那只要是“保前疾病未告知”，保险公司都会这样拒赔，并且立即终止合同吗？

专家点评：当然不是。这种情况在我们的日常生活中其实是很多的。一般来说，根据《保险法》第十七条的规定，保险公司可以有三种处理办法：

①若投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的；或者因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。

②若投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。

③若投保人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但可以退还保险费。

因此，为了投保人和保险人双方的权益，我们建议：投保人在投保前一定要如实地说明自己的疾病既往史。

3．那是不是只要我如实地告知既往史，无论在什么情况下，只要生病，就可以得到理赔呢？保险公司免除责任的情况有哪些？

专家点评：当然也不是这样。对于健康保险来说，某些疾病是不在理赔范围的，针对不同的保险公司，这个范围的划分也有所不同。

提要：张女士最终获得赔偿

片段二：

收到保险公司回函之后，张女士百思不得其解，原本好端端的一份保险，为什么到了理赔的时候就出了问题？难道这家保险公司故意欺诈不想理赔？还是当初购买的保险本身就有问题？想到这里，张女士决定到保险公司找负责人讨个说法。

张女士来到保险公司，保险公司的理赔人员告诉张女士，其丈夫在投保前隐瞒病史，病历上“有高血压病史10余年”这一内容，所以保险公司拒赔。

原来，在王先生住院期间，张女士曾发现丈夫病历中有“有高血压病史10余年”这一内容。经询问得知，这是管床医生在对王先生进行病史询问时将“4年”误听为“10年”。为了这件事情，张女士当时还曾与院方争执，对方当即承诺更改病历。在王先生的一份病历上，“10余年”三字被划掉，更改为“4年”，并有“修改一处”字样及医生签名。

虽然张女士与王先生保留的那一份病例是经过更正的，但医院另外几份病历却未被及时更改。而保险公司正是根据没有更改的病历，认定了王先生隐瞒病史。为此，张女士又多次来到医院，并且医院神经科和医务科也均出具证明，称本院管床医生在询问病史时，将“4年”误听为“10年”。

在弄清了事实后，张女士再次来到保险公司，出具了相关证明。但保险公司相关人员称这张证明只能说明医生误听，要完全证明其先生的高血压病史还存在着较多的疑点。因此，希望张女士能够提供其先生高血压的最早确诊病历作为旁证。

对于张女士的质疑，保险公司的理由是：由于附加险是一年一签，而主险签了后若无问题则终身有效。2002年王先生做心电图时查出问题，保险公司就附加险提出拒保。由于当时无法证明其是购买保险前患病，遂无法解除主险。此次解除保险合同，医院虽然出具了证明，但依然存在疑点。希望张女士能够提供高血压的最早确诊病历作为旁证。如果病史确系4年的话，保险公司将恢复双方合同；如实在无法提供，将协商解决此事。

半个月后，张女士获得了赔偿。最终这起因“一字之差”引起的纠纷得到了解决：保险公司经过调查，确认张女士反映情况属实，根据保险条例进行了2万元的赔付。并且再次安排了医生为其丈夫进行体检，原合同继续有效。

相关问题：

1．原来这件事情的起因都是因为医生的一时疏忽造成的，那么保险公司提出让张女士提供王先生近四年来的病历，这一要求是否合理呢？

专家点评：从张女士的角度来看，在投保前张女士和王先生确实没有隐瞒病情，并且在发生纠纷后也开具了相关的证明来澄清事实，应该获得赔偿。但保险公司以前所得到的医院证明的确说明王先生有10年的病史，所以保险公司根据相关的规定，也可以解除这份保险合约。针对目前这样的情况，保险公司要求用以往的病历资料来作为辅证也是合理的要求，目的都是为了维护双方的权益而已。

2．如果不幸发生了这样的情况，我们应该怎么做呢？

专家点评：首先，在投保之前，一定要认真阅读合同的每条款项，尽量维护投保人和被保人的自身利益。在类似情况出现的时候，要保存好所有票据、病历、证明等；另外，提醒投保人看病时一定要核对病历，以免再造成误会。还好这起纠纷得到了解决，张女士得到了2万元的赔付，而且原保险合同也继续有效。

总结：这健康保险虽然好，但在办理投保的时候可千万读仔细、看仔细了。对于会影响到日后索赔的材料，如病历、发票等，一定要认认真真的核对，以免类似的误会再次发生。保前病史要如实告知，看病资料要认真核对，只有这样才能最大限度的保证投保人和被保人的自身利益。

从保险实务的情况看，拒赔通常有以下主要原因：

（1）损害发生不是由于保险责任范围内特定的灾害事故造成，或者明显属于除外责任；

（2）损害发生是由于投保人、被保险人的故意行为、重大过失行为或违法行为造成；

（3）违反诚信原则，投保方在投保时隐瞒重大情况或出险后弄虚作假，企图骗取赔款的；

（4）被保险人严重忽视安全法规，灾前未落实安全防灾建议而出险，或者出险后不积极施救，放任扩大损失的；

（5）受损财产不是保险标的或者出险时间不在保险有效期内；

（6）保险财产出售、转让未办理更名过户手续，新产权人不是合同当事人。

拒赔通知书的主要作用在于明确向被保险人表达保险人不承担赔偿责任的决定，便于被保险人进行选择：接受保险人的拒赔决定或向法院起诉。