在医疗保险基金支付方面
来源:互联网 时间: 2023-04-23 18:23:03 359 人看过

1强化医疗保险经办机构的监督职责

医疗保险经办机构负有监控医疗保险服务机构服务质量的责任,同时还有为医疗服务机构清算费用和为参保人报销医疗费用的权利。因此,医疗保险经办机构工作人员的政治素质、道德意识、业务水平、工作能力对医疗保险基金支付的控制有着举足轻重的作用。医疗保险经办机构工作人员是否能依法办事、坚持原则、公正清廉,是否爱岗敬业、认真监控,是否能及时准确发现医疗保险供方、需方的一些违规行为,就有可能直接影响到医疗保险各项政策的正确执行和医疗保险经费的合理偿付。因此,必须培养一批高质量、高素质的医疗保险管理人员,提高医疗保险经办机构的监督能力。

2加强对参保人的监督管理和宣传工作

个别参保人由于对医疗保险制度的认识不足,存在不正确的参保意识,认为自己缴纳了保险费就理所当然该自己消费,用自己的保险费无病开药、借证给他人看病,将自费药换成医保药,导致一人患病,全家吃药,冒名顶替住院和一人有证全家住院的违规行为发生,造成了医保基金的浪费。所以必须采取与单位、街道等部门的联合监督与宣传工作。采取举报奖励等具体措施,加强对参保人的监督管理和宣传工作。

3加大对医疗服务机构的监督力度

对医疗服务机构的监督,存在门诊就医和住院就医两个方面的监督。

对门诊就医而言,是由患者直接看病、买药,到医保经办机构报销。医保机构要想直接对服务机构监督很困难,关键在于医疗服务机构对服务道德意识和经济利益意识的权衡。需要医疗保险机构、卫生部门、患者、政府有关部门及媒体等多方面的社会监督。

对住院就医的监督方面。据了解大部分医疗保险经办机构所采取的住院医疗费支付方式为第三方付费的方式,即参保人患病住院,只要付清个人负担部分,绝大部分费用由医疗保险经办机构通过转账形式向医疗服务机构支付。医院受经济利益的驱动,给病人用高价药、好药;采取多项不必要的检查,浪费严重。使得近几年来住院费用持续上升。医疗保险经办机构有责任对医院进行监督,主要是监控医院在为参保人服务过程中是否合理收费、合理用药、合理治疗、合理检查。可采取以下具体措施:

1)医疗保险经办机构应细化对医疗服务机构的管理

医疗保险经办机构细化医保政策,与定点医疗机构签订协议,通过协议管理定点医疗机构对患者的医疗服务行为。

2)医疗保险经办机构对医疗服务机构的监控一定要实行三定

一是定人。对每一个定点医院都有专门医疗审查员进行日常医疗监控;二是定指标。医疗保险服务质量检查与卫生行政部门的医疗质量检查有区别,因此必须要建立专门的考核指标和考核内容,如门诊处方平均费用、药品费占医疗费用总额的比例、参保病人平均住院日等;三是定时间。除了医疗保险审查员日常监控,医疗保险机构每年还要抽专门的时间定时或不定时组织专家下医院检查。

3)医疗保险经办机构应细化结算方法

根据医保基金以收定支的原则,医保经办机构可采取多种方法相结合的方式向医院结算参保人的住院费用。笔者所在的地区采取了确定指标、按月拨付、年终结算的方式。即年初对各定点医院下达控制指标,分解到月;每月审核每个参保病人的住院明细,对不超指标的医院,审核合格后全额拨付;对超指标的按控制指标拨付。年终根据总体控制指标调剂补付。对不合理用药、不合理诊察、不合理治疗费等实行拒付。对有疑问的费用实行缓付,待查明原因后补服。

声明:该文章是网站编辑根据互联网公开的相关知识进行归纳整理。如若侵权或错误,请通过反馈渠道提交信息, 我们将及时处理。【点击反馈】
律师服务
2024年11月28日 02:04
你好,请问你遇到了什么法律问题?
加密服务已开启
0/500
律师普法
换一批
更多医疗保险相关文章
  • 基本医疗保险基金按什么标准支付床位费?
    《关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》规定:参保人员的实际床位费标准低于基本医疗保险住院床位费支付标准的,以实际床位费标准按基本医疗保险的规定支付;高于基本医疗保险住院床位费支付标准的,在支付标准以内的费用,按基本医疗保险的规定支付,超出部分由参保人员自付。这也就是说,假定某统筹地区基本医疗保险住院床位费支付标准为8元/天,一个参保人到定点医疗机构进行住院治疗,如果他所住病房床位费为6元/天,则基本医疗保险基金就以6元/天为标准按规定支付床位费;若他所住病房床位费为10元/天,则基本医疗保险基金以8元/天为标准按规定支付床位费,超过的2元/天由参保个人自付。
    2023-06-09
    412人看过
  • 如何在线支付医疗保险费
    一、如何在线支付医疗保险费1、登录市税务局网站后,通过“网上税务(费)办”进入“自助支付”模块,使用“银行转账”或“网上银行”完成支付。2、如果使用“银税转账”必须通过本人实名账户进行支付。而使用“网上银行方式”,可用本人或他人的账户进行缴费。3、自助缴费成功后,医保中心、市地税局、经办银行三部门将进行电子数据登账,参保人可以实时查询医疗保险的缴费情况并且可以打印缴费记录。如果需要缴费凭证,可直接到就近的地税分局办税厅办理。二、法律依据1988年,中国政府开始对机关事业单位的公费医疗制度和国有企业的劳保医疗制度进行改革。1998年,中国政府颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,开始在全国建立城镇职工基本医疗保险制度。中国的基本医疗保险制度实行社会统筹与个人账户相结合的模式。基本医疗保险基金原则上实行地市级统筹。基本医疗保险覆盖城镇所有用人单位及其职工;所有企业、国家行政机关、事
    2023-05-25
    466人看过
  • 失业人员的基本医疗保险费从失业保险基金中支付
    社会保障体系包括社会保险、社会救济、社会福利、社会优抚安置和国有企业下岗职工基本生活保障和再就业等方面,其中社会保险包括养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险和生育保险五个项目。失业保险是指国家通过立法强制实行的,由社会集中建立基金,对因失业而暂时中断生活来源的劳动者提供物质帮助进而保障失业人员失业期间的基本生活,促进其再就业的制度。在我国,失业人员在满足:非因本人意愿中断就业;已办理失业登记,并有求职要求;按照规定参加失业保险,所在单位和本人已按照规定履行缴费义务满1年三个条件后,方可享受失业保险待遇。其中失业人员的医保费用将由失业保险基金支付。日前,人力资源和社会保障部发布《关于领取失业保险金人员参加职工基本医疗保险有关问题的通知》。《通知》明确,领取失业保险金人员参加职工医保应缴纳的基本医疗保险费从失业保险基金中支付,个人不缴费。《通知》要求,领取失业保险金人员应按规定参加其失业前失
    2023-05-04
    314人看过
  • 没有纳入基本医疗保险基金支付范围有哪些
    应当由公共卫生负担的;应当从工伤保险基金中支付的;应当由第三人负担的;在境外就医的。符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。一、医疗保险报销条件是什么?满足以下条件的,医疗保险报销:合作医疗指定医疗机构就医;符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用;在社会医疗统筹基金起付标准以上与最高支付标准限额以下的费用部分,由社会医疗统筹基金统一比例支付。职工基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。二、医疗保险报销要怎么弄医疗保险报销的规定:参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分,由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。三、没有医疗保险生孩子可以报销吗没
    2023-04-07
    314人看过
  • 生育保险基金有哪些情况不支付医疗费
    8种情况生育保险基金不支付医疗费有下列情形之一的,生育保险基金不予支付:一是违反国家或本市计划生育规定发生的医疗费用;二是因医疗事故发生的医疗费用;三是在非定点医疗机构发生的医疗费用;四是按照规定应当由职工个人负担的医疗费用;五是婴儿发生的各项费用;六是超过定额、限额标准之外的费用;七是不具备临床剖宫产手术特征,职工个人要求实施剖宫产术的,超出自然分娩定额标准的费用;八是实施人类辅助生殖术(如试管婴儿)发生的医疗费用。3种分娩形式属于难产女职工生育时采用产钳助产、胎头吸引术和剖宫产这三种形式分娩的,属于难产。难产发生的费用属于生育保险基金列支范畴。同时,职工因实行计划生育需要,实施放置(取出)宫内节育器、流产术、引产术、绝育术和复通手术所发生的全部医疗费用也属于生育保险基金列支范畴。5种情况属于分娩期并发症分娩期出现并发症是指从分娩开始到本次分娩结束期间出现下列情况:子宫破裂;羊水栓塞;产
    2023-05-05
    229人看过
  • 基本医疗保险基金有哪些项目不予支付费用的
    基本医疗保险基金不予支付费用的项目有哪些?答:医疗保险基金不予支付的项目有:1.服务项目类(1)社会保障卡费、挂号费、院外会诊费、病历工本费等。(2)出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价、自请特别护士等特需医疗服务费。2.非疾病治疗项目类(1)各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。(2)各种减肥、增胖、增高项目。(3)各种健康体检。(4)各种预防、保健性的诊疗项目。(5)各种医疗咨询、医疗鉴定。3.诊疗设备及医用材料类(1)应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、立体定向发射装置(γ-刀、χ-刀)、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。(2)眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。(3)各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。(4)省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。4.治疗项目类(1)各类器官或组织移植的器官源或组织源。(2)除
    2023-05-05
    445人看过
  • 基本医疗保险支付政策有何规定?
    基本医疗保险支付政策主要规定有三条:一是统筹基金和个人账户要分开管理,分别核算,统筹基金要收支平衡,不得挤占个人账户;二是要明确统筹基金和个人账户各自支付范围,要求制定统筹基金的起付标准和最高支付限额,个人账户主要用于门诊(小病)医疗费用支出,统筹基本医疗保险支付政策主要规定有三条:一是统筹基金和个人账户要分开管理,分别核算,统筹基金要收支平衡,不得挤占个人账户;二是要明确统筹基金和个人账户各自支付范围,要求制定统筹基金的起付标准和最高支付限额,个人账户主要用于门诊(小病)医疗费用支出,统筹基金主要用于住院(大病)医疗费用支出;三是要严格限定基本医疗保险医药服务的范围和给付标准,主要内容包括限定基本医疗保险的用药范围、诊疗项目范围和医疗生活服务设施范围,超出这个基本医疗保险医药服务范围的医疗费用不在基本医疗保险基金中支付或只能部分支付。统筹基金和个人账户如何分开管理?统筹基金和个人账户分开
    2023-04-22
    456人看过
  • 了解基本医疗保险的支付保障范围
    基本医疗保险基金支付的范围包括参保人员治病所需要的基本用药、基本诊疗项目、医疗服务设施以及急诊、抢救的医疗费用。参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分,由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。职工应当参加职工基本医疗保险,由用人单位和职工共同缴纳基本医疗保险费。职工医疗保险报销范围是什么职工医疗保险报销范围包括:1、三级含三级以上医院:700元一年内多次住院起付依次为500元、400元、300元;2、二级含二级专科医院:600元一年内多次住院起付依次为400元、300元、200元;3、一级含以下医院:500元一年内多次住院起付依次为300元、200元、100元。一、职工医疗保险的报销比例:1、门、急诊医疗费用:在职职工年度内符合基本医疗保险规定范围的医疗费累计超过2000元以上部分;2、结算比例:合同期内派遣人员2000元以上部分报销50%,个人自付50%;在一个年
    2023-07-04
    494人看过
  • 基本医疗保险支付范围如何界定?
    参保人因疾病接受诊治发生的下列基本医疗费用,可按规定从基本统筹基金中支付:1.符合医疗收费标准;2.符合基本医疗保险用药目录;3.符合基本医疗保险诊疗项目目录;4.符合基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准;5.符合定点医疗机构和定点零售药店管理规定;6.符合基本医疗保险转院转诊和异地就医规定;7.符合特殊检查、特殊治疗的管理办法;8.符合特定门诊病种目录;9.符合国家和省、市其他有关基本医疗保险规定。
    2023-05-10
    163人看过
  • 基本医疗保险基金可支付的医药服务范围有哪些规定?
    基本医疗保险基金可支付的医药服务范围主要有四个方面的限定:一是在指定的可选择的定点医疗机构和定点药店就医和购药;二是符合基本医疗保险药品目录范围;三是符合基本医疗保险诊疗项目范围;四是符合基本医疗保险医疗服务设施标准范围。对符合上述规定所发生的医疗基本医疗保险基金可支付的医药服务范围主要有四个方面的限定:一是在指定的可选择的定点医疗机构和定点药店就医和购药;二是符合基本医疗保险药品目录范围;三是符合基本医疗保险诊疗项目范围;四是符合基本医疗保险医疗服务设施标准范围。对符合上述规定所发生的医疗费用,将由基本医疗保险基金按规定予以支付。参保职工如何就医?如何按规定支付医疗费用?首先,参保人员要在基本医疗保险定点医疗机构就医、购药,也可持处方到定点零售药店外购药品。在非定点医疗机构就医和非定点药店购药发生医疗费用,除符合转诊等规定条件外,基本医疗保险基金不予支付。其次,所发生医疗费用必须符合基本
    2023-04-22
    486人看过
  • 社会保险大病医疗费用由统筹基金支付吗?
    1、社会保险大病医疗费用不一定由统筹基金支付,诸如霍乱、鼠疫等甲类传染病的医疗费用由统筹基金全部支付,但是起付标准以下、最高支付限额以上的医疗费用,统筹基金不予支付。相关法律规定:《医疗保险条例》第三十条起付标准以下、最高支付限额以上的医疗费用,统筹基金不予支付。第三十二条霍乱、鼠疫等甲类传染病的医疗费用由统筹基金全部支付。卫生行政部门确认的暴发性、流行性传染病的医疗费用由人民政府拨专款解决。2、常见重大医疗疾病的范围(1)恶性肿瘤治疗:包括恶性肿瘤化学治疗(含内分泌特异抗肿瘤治疗)、恶性肿瘤放射治疗、同位素抗肿瘤治疗、介入抗肿瘤治疗以及中医药抗肿瘤治疗。(2)重症尿毒症门诊血透腹透治疗。(3)肾移植后的抗排异治疗。(4)精神类大病治疗:精神分裂症、抑郁症(中、重度)、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病。一、严重疾病住院治疗的医疗费的支付规定《医疗保险
    2023-06-28
    286人看过
  • 郑州市基本医疗保险统筹基金起付标准和最高支付限额
    2000年郑州市职工平均工资为9017元。据此,2001年12月1日至2002年6月30日,省职工基本医疗保险统筹基金起付标准为900元,统筹基金最高支付限额为36000元。参见:关于省直职工医疗保险有关问题的通知(豫劳社医疗[2001]18号)发布日期:2001年11月19日执行日期:202000年郑州市职工平均工资为9017元。据此,2001年12月1日至2002年6月30日,省职工基本医疗保险统筹基金起付标准为900元,统筹基金最高支付限额为36000元。参见:关于省直职工医疗保险有关问题的通知(豫劳社医疗[2001]18号)发布日期:2001年11月19日执行日期:2001年11月19日
    2023-04-22
    107人看过
  • 医疗保险支付全责的解决方案
    作为交通事故中全责方,假如没有积极采取停止侵害行为,导致被侵权人因没钱治疗产生更严重的后果,将由侵权人一并承担,有可能构不成刑法犯罪,但在民事赔偿上,可能赔偿的更加多。交通事故全责方不垫付抢救费用的,由道路交通事故社会救助基金先行垫付,然后向责任人追偿。受害人遭受人身损害,因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入,包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费,赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的,其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失,包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费,以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费,赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的,赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外,还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的
    2023-07-03
    376人看过
  • 宁夏基本医疗保险支付新增25个诊疗项目
    [导读]:记者6月23日从宁夏回族自治区人力资源和社会保障厅获悉,为适应全区医疗卫生技术发展需要,我区25个诊疗康复项目将纳入基本医疗保险支付范围,以进一步提高参保人员基本医疗保险待遇保障水平。纳入支付范围的有胆囊切除术(经腹腔镜)加收、肺大泡切除修补术(经胸腔镜)加收、腹式全子宫切除术(经腹腔镜)加收、肛门镜检查(肛门扩张)加收等15个诊疗服务加收项目,以及1项伽马刀治疗新增物价备案诊疗服务项目,和运动疗法、言语训练等9个治疗性康复项目。新增的诊疗项目从2011年8月1日起分别由城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险基金按规定比例给予支付。宁夏将部分诊疗项目纳入基本医疗保险支付范围宁夏回族自治区人力资源和社会保障厅日前发布了关于将部分诊疗项目纳入医疗保险致富范围的通知。内容如下:为适应医疗卫生技术发展需要,进一步提高参保人员基本医疗保险待遇保障水平,根据原自治区劳动和社会保障厅《关于
    2023-06-07
    291人看过
换一批
#保险法
北京
律师推荐
    展开

    医疗保险一般指基本医疗保险,是为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位与个人缴费,建立医疗保险基金,参保人员患病就诊发生医疗费用后,由医疗保险机构对其给予一定的经济补偿。... 更多>

    #医疗保险
    相关咨询
    • 从工伤保险基金领取的医疗费用由哪些方面支付?
      贵州在线咨询 2022-04-15
      《社会保险法》 第三十八条因工伤发生的下列费用,按照国家规定从工伤保险基金中支付: (一)治疗工伤的医疗费用和康复费用; (二)住院伙食补助费; (三)到统筹地区以外就医的交通食宿费; (四)安装配置伤残辅助器具所需费用; (五)生活不能自理的,经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费; (六)一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴; (七)终止或者解除劳动合同时,应当享受的一次性医疗补
    • 企业不支付医疗保险基金的医疗费用有哪些?
      广西在线咨询 2021-11-06
      基本医疗保险基金不支付的医疗费用包括: 1、应当从工伤保险基金中支付; 二、应由第三人承担; 3、应由公共卫生承担; 四、出国就医。 依法由第三人承担医疗费用,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。
    • 基本医疗保险基金按什么标准支付床位费?
      新疆在线咨询 2023-06-12
      《关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》规定:参保人员的实际床位费标准低于基本医疗保险保险住院床位费支付标准的,以实际床位费标准按基本医疗保险的规定支付;高于基本医疗保险住院床位费支付标准的,在支付标准以内的费用,按基本医疗保险的规定支付,超出部分由参保人员自付。这也就是说,假定某统筹地区基本医疗保险住院床位费支付标准为8元/天,一个参保人到定点医疗机构进行住院治疗,如果他
    • 基本医疗保险基金的支付范围包括哪些哪些不属于基本医疗保险的范围
      陕西在线咨询 2022-03-05
      基本医疗保险基金的支付范围包括参保人治病所需的基本用药、基本诊疗项目、医疗服务设施以及急诊、抢救的医疗费用。这些费用只有纳入基本医疗保险药品目录、治疗项目目录范围,符合医疗服务设施标准,统筹基金才能予以支付。下列医疗费用不属于基本医疗保险基金支付范围:(一)应当从工伤保险基金中支付的;(二)应当由第三人负担的;(三)应当由公共卫生负担的;(四)在境外就医的。其中,应当由第三人负担的医疗费用,第三人
    • 没有买保险怎么从基金里支付医疗费用
      辽宁在线咨询 2022-10-26
      用人单位没有为员工交纳工伤保险的,应该由用人单位承担赔偿责任。