1、行政处罚

通过分析国家医保局官方.网站已经公布的3批24个骗取医保类典型案例可以发现，在医保执法领域目前仍然以医保管理部门的行政调控为主，对相关单位和个人是否追究刑事责任有时候取决于医保管理部门是否将调查的结果和线索移送至司法机关，司法机关一般情况下不会主动介入医保执法领域。在行政处罚和刑事犯罪的衔接方面暂时没有统一的执法标准的情况下，国家医保局发布的《欺诈骗取医保基金典型案例的通报》具有很强的指导意义，即是否移交司法机关刑事立案主要考虑的仍然是相关行为的社会危害性。对于挂床、串换药品等一些情节相对较轻的违法行为，大部分都是通过责令退回医保基金、罚款、暂停/解除定点服务协议的方式进行处理，而对于完全虚构患者住院事实的严重违法行为，往往会移交司法机关进行刑事立案。

2、刑事处罚

以“骗取医保”为关键词在案例检索平台上进行检索可以筛选出近900个相关刑事案例。被追究刑事责任的主体有医院、药房、患者、医保管理部门从事公务的人员，案由涵盖诈骗、合同诈骗、贪污、滥用职权、玩忽职守等罪名。

综合上面所说的，医疗保险诈骗就是属于没有按保险的规定而骗取他人的钱财，这种行为只要造成的情形比较严重，那么必定就会构成刑事责任，所以，执法人员在处理的时候就会结合案件的情况来，这样才能保障到让犯罪者付出该有的代价。

一、社保医疗保险报销范围

基本医保统筹基金以及个人帐户的支付范围是不同的，报销的核算也是分别进行的。满足医保基金支付范围的医疗费用，依据规定的基本医保药品目录、服务设施范围以及诊疗项目目录和支付标准来补偿。

个人帐户支付下列医疗费用：

到定点零售药店购药所花的钱；门诊、急诊所花的钱；没达到基本医保统筹基金起付标准的医疗花费；在医保统筹基金起付标准以上，依据比例要参保者自己承担的费用；个人帐户不足支付部分由参保者自己承担。

基本医保统筹基金支付以下医疗费用：

住院治疗的医疗花费；急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观不超过7天的医疗花费；肾透析、恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾移植后服抗排异药的门诊医疗花费。

基本医保基金对以下医疗费用不承担责任：

由于交通事故、医疗事故或别的责任事故导致伤害的；在非定点零售药店买药的；不在自己选择的定点医院就医的，不涵盖急诊的情况；由于本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的；由于自杀、自残、酗酒等原因而导致的治疗费用；在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区就医的花费，这些都是要参保者自己承担的。

企业职工因工负伤、发生职业病而需的医疗花费，依据工伤保险的有关规定执行。女职工生育的医疗费用，按照相关的政策规定执行报销。

法律依据：

《社会保险法》

第三条

社会保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，社会保险水平应当与经济社会发展水平相适应。

第四条

中华人民共和国境内的用人单位和个人依法缴纳社会保险费，有权查询缴费记录、个人权益记录，要求社会保险经办机构提供社会保险咨询等相关服务。个人依法享受社会保险待遇，有权监督本单位为其缴费情况。

第五条

县级以上人民政府将社会保险事业纳入国民经济和社会发展规划。国家多渠道筹集社会保险资金。县级以上人民政府对社会保险事业给予必要的经费支持。国家通过税收优惠政策支持社会保险事业。