第一条保险合同的构成

本保险合同附加于中国太平洋保险公司个人万能型保险合同（以下简称为主险合同）。

本保险合同由主险合同和本合同的保险单、所附条款、投保单、合法有效的声明、体检报告书、批注、附贴批单及其他有关书面文件构成。

第二条投保范围

本保险的投保人、被保险人均与主险合同一致。

第三条保险责任

在主险合同有效且本合同有效期内，保险人对被保险人负下列保险责任：

一、被保险人因意外伤害身故，保险人按合同载明的保险金额给付意外伤害身故保险金，本合同终止。

二、被保险人因意外伤害所致残疾，保险人按合同载明的保险金额与《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定给付保险金。如治疗仍未结束，按意外伤害发生起第180日时的身体情况进行鉴定，并据此给付保险金。被保险人因同一意外伤害造成两项及以上身体残疾时，保险人给付对应项残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一手或同一足时，保险人仅给付其中一项残疾保险金；如残疾项目所对应的给付比例不同时，仅给付其中比例较高一项的残疾保险金。

三、被保险人不论一次或多次遭受意外伤害所致残疾，保险人均分别给付保险金，但每一保单年度内累计给付金额以本合同载明的保险金额为限。

四、以上身故给付和残疾给付互不冲减，但如果被保险人遭受意外伤害致残疾后，180天内又因同一原因身故，则意外伤害身故给付中必须扣减已支付的本次意外伤害残疾给付。

第四条责任免除

因下列情形之一，造成被保险人身故、残疾，保险人不负给付保险金责任：

一、投保人、受益人对被保险人的故意杀害、伤害；

二、被保险人违法、故意犯罪或拒捕；

三、被保险人殴斗、醉酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品；

四、被保险人受酒精、毒品、管制药品的影响而发生的意外；

五、被保险人酒后驾驶、无照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具；

六、被保险人流产、分娩；

七、被保险人因整容、住院或门诊手术导致的事故；

八、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

九、被保险人从事潜水、跳伞、攀岩、探险、武术、摔跤、特技、赛马、赛车等高风险运动和活动；

十、被保险人患有艾滋病或感染艾滋病病毒（HIV呈阳性）期间；

十一、因意外伤害、自然灾害事故以外的原因失踪而被法院宣告死亡的；

十二、战争、军事行动、暴乱或武装叛乱；

十三、核爆炸、核辐射或核污染；

十四、因检查、麻醉、手术治疗、药物治疗而导致的医疗意外。

如发生以上情形，导致被保险人身故，本合同终止。

第五条保险期间

本合同为定期保险，保险期间分10年、15年、20年、25年、至被保险人55周岁、至被保险人60周岁和至被保险人65周岁等7种（保险期满时被保险人不超过65周岁），供投保时选定，但必须与主险合同一致。保险期间确定后，除合同另有约定外，不能变更。

本合同的保险责任自保险人同意承保并收到首期保险费的次日零时开始，至主险合同终止或本合同列明的终止性保险事件发生时止。保险人签发保险单作为保险凭证。

第六条保险金额和保险费

一、本保险的保险金额由保险合同双方约定，每份最低为人民币10，000元。

二、保障费用按照所附职业或工种分类表对应的标准计收。

第七条受益人的指定和变更

被保险人或者投保人可指定一人或数人为身故保险金受益人，受益人为数人时，应确定受益顺序和受益份额，未确定份额的，各受益人按照相等份额享有受益权。

被保险人或者投保人变更身故保险金受益人时，应以书面形式通知保险人，并由保险人在保险单上予以批注。

投保人在指定和变更身故保险金受益人时，须经被保险人书面同意。

残疾保险金的受益人为被保险人本人，保险人不受理其它指定或变更。

被保险人身故后，遇有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人向被保险人的继承人履行给付保险金的义务：

一、没有指定受益人的；

二、受益人先于被保险人身故，没有其他受益人的；

三、受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。

第八条保险金的申请

一、被保险人身故，由身故保险金受益人作为申请人填写保险金给付申请书，并凭下列证明和资料向保险人申请给付保险金：

1、保险单或其他保险凭证；

2、被保险人及受益人户籍证明或身份证明；

3、最后一次缴费凭证和上一年度被保险人帐户对帐单；

4、有权部门出具的意外伤害事故证明；

5、公安部门、县级以上公立医院或保险人认可的医疗机构出具的被保险人身故证明书；

6、如被保险人因意外事故宣告死亡，受益人须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件；

7、被保险人户籍注销证明；

8、受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其它证明和资料。

二、被保险人残疾的，由被保险人作为申请人填写保险金给付申请书，并凭下列证明和资料向保险人申请给付保险金：

1、保险单或其他保险凭证；

2、被保险人户籍证明或身份证明；

3、最后一次缴费凭证和上一年度被保险人帐户对帐单；

4、有权部门出具的意外伤害事故证明；

5、县级以上公立医院或保险人认可的医疗机构或医师出具的被保险人残疾程度鉴定书。

6、被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其它证明和资料。

三、如被保险人、受益人委托他人申领保险金，还须提供授权委托书及受托人的身份证明等资料。

四、保险人收到申请人的保险金给付申请书及本条第一至三项所列证明和资料后，对确定属于保险责任的，在与申请人达成有关给付保险金数额的协议后10日内，履行给付保险金义务；对不属于保险责任的，向申请人发出拒绝给付保险金通知书。

五、保险人自收到申请人的保险金给付申请书及本条第一至三项所列证明和资料之日起60日内，对属于保险责任而给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料，按可以确定的最低数额先予以支付，保险人最终确定给付保险金的数额后，给付相应的差额。

六、如被保险人在宣告死亡后生还的，受益人应在知道或应当知道被保险人生还后30日内退还保险人已支付的保险金。

七、被保险人或受益人对保险人请求给付保险金的权利，自其知道或应当知道保险事故发生之日起2年不行使而消灭。

第九条职业、工种或环境变更

一、被保险人职业、工种或环境变更时，投保人或被保险人应于10日内以书面形式通知保险人。保险人根据危险程度的变化，确定变化后的职业、工种或环境的危险程度是否属可保范围，若属可保范围的，保险人重新核定其保障费用标准，缴费标准变动后，保险人自接到通知之日起，按新的缴费标准计收；若被保险人变更后的职业、工种或环境属不保范围，则本合同的效力终止。

二、被保险人未按上述约定履行职业、工种或环境变更通知义务的，若被保险人变更后的职业、工种或环境的危险程度增加并属可保范围的，则发生保险事故时，保险人按实扣保障费用与应扣保障费用的比例给付保险金；若被保险人变更后的职业或工种属不保范围，则发生保险事故时，保险人不负给付保险金的责任。

第十条适用于主险合同

一、投保人解除主险合同时，本合同的效力同时终止。

二、其它未尽事宜，按主险合同相应条款执行。

浅谈意外伤害及意外伤害医疗

天有不测风云，人有旦夕祸福，意外随时可能发生。2007年寿险公司意外伤害及意外伤害医疗案件发生比率占所有理赔案件的60％，赔付金额占所有赔付案件金额的30％。在这些案件中不乏有第三方责任造成的，那么保险公司在赔付后是否有向第三者追偿的权利呢？保险法又是如何定义的呢。我们先来看如下案例：张某于2006年5月在寿险公司投保了意外伤害保险，保额10万元。同时投保附加意外伤害医疗保险，保额2万元。2006年12月，张某在路上行走时不幸被开车的李某撞伤，造成股骨骨折。寿险公司赔付时，按伤残比例表的百分比乘上保额赔付。假设股骨骨折的赔付比例为50％。意外伤害险赔付50000元；张某住院花费15000元，附加意外伤害医疗险按合理费用的80％赔付，赔付张某12000元；主险和附加险总计赔付金额为62000元。那么这62000元可不可以向李某请求赔偿呢？《保险法》第45条规定：因第三者对保险标的的损害而造成保险事故，保险人自向被保险赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。那么本案中哪些是寿险公司可以代位向李某要求赔偿的呢？答案是这样的：意外伤害保险赔付的50000元不可以向李某请求赔偿，但附加意外伤害医疗险赔偿的12000元是可以要求李某赔偿的。这又是为什么呢？这要根据《保险法》中关于人身保险合同和财产合同的定义来区分。保险法中规定：人身保险合同是以人的寿命和身体为保险标的的保险合同，财产合同是以财产及其有关利益为保险标的的保险合同。从这两个定义中我们可以得出，两种保险的保险标的是不同的，这是他们本质上的不同。其次，这两种保险在出险后的理赔上也是大不相同的，意外伤害保险的性质是人身保险，因为它是以人的寿命和身体为保险标的的。而人身保险根据《保险法》第68条规定保险公司在理赔后是没有代位求偿权的。但附加意外伤害医疗险的性质是财产保险，因为它是以医疗费用为保险标的的，医疗费用是一种金钱上的损失，是一种财产损失，并且是可计算的财产损失。根据《保险法》第45条，所以财产保险在保险公司理赔后，在赔偿金额范围内有代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。寿险公司可以向李某追偿12000元的赔偿。目前大多数保险公司在理赔上忽视了意外伤害医疗险赔付后的代位追偿权，也没有从本质上给予理解和重视，放弃了手中应有的权利，所以造成目前理赔金额过高，从而使公司的利差益减少。如果寿险公司能够充分认识到这一点，不仅可以减少理赔金的给付，同时也能增加寿险公司的利差益，使客户利益最大化，从而使股东利益最大化，公司利益最大化。附：《保险法》第68条规定：人身保险的被保险人因第三者的行为而发生残废伤残或疾病等保险事故的，保险人向被保险人给付保险金后不得享有向第三者追偿的权利。但被保险人或受益人有权向第三者请求赔偿。

【作者简介】

李君武，现在辽宁国制律师事务所工作。