职工医疗保险政策法规

(一)参加城镇职工基本医疗保险的缴费比例和缴费时间有怎样的规定?

1、缴费比例：基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位按上年度本单位职工工资总额的6%缴纳(退休人员按本人上年度退休费的6%缴纳)，职工个人按上年度本人工资收入的2%缴纳(退休人员个人不缴费)。

灵活就业(单建统筹)人员按上年度全市城镇非私营单位在岗职工年平均工资的5%缴纳(不建个人帐户)。

2、缴费时间：参保单位按下达的征缴计划，应于每月25日前缴清当月医疗保险费;也可按季、半年、年提前预缴。

灵活就业(单建统筹)人员缴费时间是每年3月底前缴清当年的医疗保险费。

(二)参加城镇职工基本医疗保险最低缴费年限有怎样的规定?

缴费年限以实际缴费年限为准。实际缴费年限指从2000年11月1日起我市实施城镇职工基本医疗保险制度后，用人单位和职工按规定实际参保缴费的年限。

从2000年11月1日起参加我市城镇职工基本医疗保险的单位职工，其实际缴费年限必须累计男满20年、女满15年且达到国家法定退休年龄的，方可终生享受基本医疗保险退休待遇。如退休时实际缴费不满规定年限的，用人单位可按职工办理退休年度缴费基数的6%一次性补足所差年限的基本医疗保险费，也可继续由单位缴费至规定年限，方可终生享受基本医疗保险退休待遇。一次性补缴的医疗保险费按比例划入社会统筹基金和个人账户。

城镇灵活就业(单建统筹)人员实际缴费年限必须累计男满20年、女满15年且达到国家法定退休年龄的，方可终生享受基本医疗保险退休待遇。如达到规定缴费年限未达到国家法定退休年龄的，必须继续不间断缴费至法定退休年龄;如达到国家法定退休年龄未达到规定缴费年限的，必须继续缴费至规定缴费年限，方可终生享受城镇职工基本医疗保险退休待遇。

(三)参加城镇职工基本医疗保险统账结合的参保人员个人账户划入比例是多少?

退休人员按本人上年度退休费的4.2%划入，在职职工按本人上年度工资收入的3.5%划入。

(四)参加城镇职工基本医疗保险个人账户怎样使用?

个人医疗账户资金归个人所有，年终结余部分，转入下一年度继续使用，并按规定计息。个人账户资金只能用于支付门诊医疗费用、住院医疗费用中按规定应由个人自付的费用以及定点零售药店的购药费用;参保人员调动时，个人账户随之转移，参保人员死亡后，其基本医疗保险关系终止，个人医疗账户实际结余资金由法定继承人依法继承。

在社保卡发放之前，个人账户余额支付方式为：机关、企事业单位在职、退休人员，个人账户由单位统一收集以来有效的定点医疗机构门诊发票、定点零售药店发票和住院报销后个人自付部分的报销单据到参保地医保局进行个人账户报销。医保局经审核后结合个人账户情况，将应报销金额划拨给单位，由单位将个人账户报账金额支付给参保人员。

在社保卡发放之后，参保地医保局将个人账户余额划入参保人员社保卡内，参保人员凭社保卡到定点医疗机构刷卡支付门诊医疗费用、住院医疗费用中按规定应由个人自付的费用以及到定点零售药店的购药费用。

(五)参加城镇职工基本医疗保险灵活就业(单建统筹)人员门诊费如何报销?

单建统筹人员在定点医疗机构发生的符合城镇职工基本医疗保险基金支付范围的门诊费，由城镇职工基本医疗保险基金按80%的比例报销，统筹年度内每人最高报销标准为500元。

(六)参加城镇职工基本医疗保险中断缴费有怎样的规定?

1、参保单位无故欠费，从欠费之日起，暂停享受医疗保险待遇;欠费在180天内补足的，连续享受医疗保险待遇;欠费超过180天补足后，可补建参保人员个人账户，但欠费期间发生的住院医疗费，统筹基金不予支付。

2、灵活就业(单建统筹)人员从欠费之日起，暂停享受医疗保险待遇。欠费180天以内的，可补缴欠缴期间的医疗保险费及利息，并连续计算缴费年限，但欠费期间发生的住院医疗费不予支付。欠费180天以上的，视为中断参保，再参保时按新参保人员对待，等待期为180天，等待期内发生的医疗费用由本人负担，等待期满后发生的医疗费用按规定在统筹基金中报销。

(七)城镇职工住院就医相关政策和程序有怎样的规定?

1、市内结算医院住院

参保人员住院后，参保人员本人或亲属持医保证(社保卡)，身份证原件和复印件到住院医院医保办申报→预付部分押金→出院时在医院医保办进行结算，患者只付自付部分，并签字确认，统筹基金支付部分由医院与医保局结算。

医疗费用中的乙类药品、自费药品、特殊检查和特殊治疗费用参保人员或者亲属须确认;每天的费用清单须确认;最后在费用总清单和报销单上签字。

2、市外非结算医院住院申报及报销程序

(1)居住在异地或工作在异地的参保人员到选定的定点医疗机构住院后，持医保证(社保卡)或者身份证原件、复印件，请主管医生、主管护士在医保证(社保卡)或者身份证复印件上签字确认本人住院属实并由该医院医保办盖章确认→3日内向参保地医保局电话申报→医疗费用全额垫支→出院后持报销资料到参保地医保局报销→医保局审核后将报销金额拨付到患者的银行账户上。

医疗费用中的乙类药品、自费药品、特殊检查和特殊治疗费用须填申报单，单项费用在300元以上的特殊检查须填申报单，同时附报告单。

患者在出院30天内持医药费发票、出院病情记录、费用清单、有关证件和资料到医保局，医保局审核后将报销金额拨付到患者的银行账户。

(2)到非定点医院住院申报及报销程序

参保人员因病情需到非定点医院住院的：持二级及以上定点医院转院证明和住院申请→医保局审批→到审批医院住院→持医保证(社保卡)或者身份证原件、复印件，请主管医生、主管护士在医保证(社保卡)或者身份证复印件签字确认本人住院属实并由医保办盖章确认→3日内向参保地医保局电话申报→医疗费用全额垫支→出院后持报销资料到参保地医保局报销→医保局审核后将报销金额拨付到患者的银行账户上。

(3)住院转院申报及报销程序

参保人员因病情需要须转院治疗的→所住医院开具转诊转院证明，医院审批→医保局审批→到审批医院住院治疗→持医保证(社保卡)或者身份证原件、复印件，请主管医生、主管护士在医保证(社保卡)或者身份证复印件签字确认本人住院属实并由医保办盖章确认→3日内向参保地医保局电话申报→医疗费用全额垫支→出院后持报销资料到参保地医保局报销→医保局审核后将报销金额拨付到患者的银行账户上。不履行转院审批手续的，医疗费用不予报销。

(八)城镇职工住院费报销所需资料

1、有效住院发票;

2、费用清单;

3、出院病情证明(包括治疗经过);

4、验证证明〔主管医生、主管护士在医保证(社保卡)或身份证复印件上签字证明“是、否”本人住院，并在医院医保办盖章确认〕;

5、特殊检查、特殊治疗申报单和报告单(单项检查、治疗费用在300.00元及其以上的);

6、医保证(社保卡);

7、本人银行账号(复印件)。

患者出院30天内，由本人或亲属持以上报销所需资料到参保地医保局报销。每年度医疗费用报销截止时间为当年的12月20日，20日以后就不再报销当年20日之前发生的医疗费用，由本人自付;20日以后发生的医疗费用纳入次年报销。

(九)城镇参保职工因意外伤害的住院费用报销程序是怎样的?

意外伤害参保人员或家属在受伤入院24小时内持医保证(社保卡)或者身份证、详细的受伤经过(受伤的时间、地点、原因、受伤部位及证明人)资料并加盖单位公章到医院医保办申报，并在医院医保办填写《广安市市本级医保外伤病人住院申报表》后，48小时内持相关资料到医保局医疗管理科申报,医保局收到外伤资料后到医院或出事地点进行调查核实，并将调查结果告知参保人员或亲属并签字确认。意外伤害参保人员的住院费用先由个人全额垫付，经调查核实后，属于医保报销范围的交医保局进行报销。意外伤害参保人员在报销外伤医疗费时，须签订意外伤害医保诚信承诺书，若之后发现意外伤害情况与事实不符的、不属于报销范围的，将追究有关单位或个人的责任。如果意外伤害参保人员的住院没按时申报就不予报销。

(十)城镇职工基本医疗保险待遇标准是多少?

住院起付标准：三级医院现为600元，二级医院现为400元，一级医院现为300元;退休人员按上述标准依次降低100元;转市外就医的，统筹基金起付标准一律提高100元;参保人员在一个自然年度内多次在同等级医院住院的，起付标准逐次降低50元，但最低均不得低于200元;住院次数以出入院一次计算，同一医院内转科不计算次数，起付标准按高等级医院计算;跨年度住院的，以出院时间为准计算年度住院次数;精神病患者的住院治疗一年只收一次起付线;癌症患者的放疗、化疗，肾功衰患者的血透、腹透，换肾患者的抗排异药物治疗，可在门诊治疗，按住院规定报销，一年只计算一次起付线。

最高封顶线：参保人员在一个自然年度内从统筹基金中支付的医疗费最高限额现为170000元(含特殊门诊医疗费用)。起付标准以下的医疗费用，从个人账户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付。

(十一)城镇职工住院基本医疗保险的报销比例是多少?

职工患病住院后，在起付线以上，最高封顶线以下的医疗费用可以在基本医疗保险统筹基金中支付，属于乙类药品的医疗费用先自付10%，属于部分诊疗项目的医疗费用先自付10%，自费药品和自费诊疗项目的医疗费用不属于报销范围。

统筹基金报销比例：在职职工统筹基金报销86%，个人自付14%;退休人员统筹基金报销90%，个人自付10%。转市外医院住院的，统筹基金支付比例一律降低5%。

报销公式：报销费用=(住院费用-起付标准-乙类药品先期自付费一部分报销诊疗项目先期自付费-全自费药品费-全自费诊疗项目费-全自费医疗服务设施费)×报销比例。

(十二)城镇职工基本医疗保险的特殊疾病病种有哪些?

1、一类病种(共十六种)：

甲亢病;糖尿病并发心、脑、肾合并症;冠心病;慢性肺源性心脏病;肝硬化(失代偿期);高血压二期以上伴心、脑、肾损害;脑血管意外后遗症;系统性红斑狼疮;风湿性心脏病;类风湿关节炎;帕金森氏综合症;各类精神病及癫痫;结核病抗结核治疗;银屑病(牛皮癣);干燥综合征(斯耶格伦氏综合征);系统性硬化症。

2、二类病种(共五种)：

各种恶性肿瘤(癌症)放化疗和门诊治疗;慢性肾功能衰竭的门诊透析及治疗;再生障碍性贫血;器官移植术后排异治疗;运动神经元病。