相关规定要求如下:
1、病历涂改部分在医疗事故争议处理或医疗事故技术鉴定中是医患双方争论的焦点,判定其真实性对于判定责任至关重要。这里提到的涂改,是指在病历书写完成后为掩盖原病历的真实性而违背客观事实所进行的涂抹、修改,其目的是为了逃避责任,谋取不正当利益。这种涂改应同病历书写过程中因笔误或其他正当理由而造成的修改严格区分开来。《医院工作制度》中规定上级医师可以审查修改下级医师记录的病历,正常情况下医师因笔误或上级医师审查需对病历作出修改时,应保证原记录清楚、可辨认,修改时使用不同颜色(一般为红色)墨水书写,注明修改时间并签名。如遗漏重要内容需要补记时,医师应在发现后及时补记,位置与上次相关病程记录紧邻,注明补记时间并签名,也可以与上级医师同时签名。发生医疗事故争议后,医师不得再对病历进行修改。为了减少医疗事故争议中对病历涂改部分的质疑和争论,医疗机构应加强对医师书写病历的基本功训练,提高病历质量,确保病历的客观、真实、完整,为医疗事故责任判定提供科学依据。
2、《执业医师法》第二十三条规定“不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料”,病历是医学文书的重要组成部分,伪造、隐匿、销毁病历是一种违法行为。医师要坚持尊重科学、注重客观、实事求是、认真负责的原则,如实记录病历。《执业医师法》第三十七条明确规定,医师在执业活动中有隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的行为,由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停6个月以上1年以下执业活动;情节严重的,吊销其医师执业证书;构成犯罪的,依法追究刑事责任。《医疗事故处理条例》第五十八条也对涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的违法行为作出了予以处罚的规定。
3、《医疗事故处理条例》第九条主要对医疗机构及其医务人员的执业行为做出了规定,同时,这条规定对于调整患者行为同样适用。病历的一部分可以由患者保管,如未在医院建立档案的门诊病历,在发生医疗事故争议时,也不得涂改、伪造、隐匿、销毁病历,否则,也要承担相应的法律责任。当患者希望得到其病历资料或者对病历的真实性产生怀疑时,不能发生抢夺行为,可以按照《医疗事故处理条例》第十条规定,复印或复制相关病历资料。同时,为了保证病历真实性,《医疗事故处理条例》第十六、十七条也规定了医患双方共同在场的情况下,对病历和其他相关物品予以封存。因此,即使医患双方信息不平等,患者也可以通过上述多种措施保证原始病历的真实。
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病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,是医生诊断和治疗疾病的依据,也是医学教育、科研和法律的重要依据。病历包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、... 更多>
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关于急诊病历的书写山东在线咨询 2022-11-041、急诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟,
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二十六条关于病历的写法有哪些陕西在线咨询 2022-09-13特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前,经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况,并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
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关于住院病历的规定都有哪些?广东在线咨询 2023-02-27根据《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范》的规定,医疗机构的病历包括门(急)诊病历和住院病历,二者应当标注页码。 在医疗机构建有门(急)诊病历档案的,其门(急)诊病历由医疗机构负责保管;没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的,其门(急)诊病历由患者负责保管。 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)
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大多数的门诊病历书写的要求有哪些?河北在线咨询 2022-07-27门诊病历书写收藏下载 原文档已转码为如下格式,以便移动设备查看 门诊病历书写格式及内容要求 阅读:7653次页数:4页2012-09-18举报 门诊电子病历开发需求与分析一、门诊电子病历格式及内容要求 1、门诊病历书写的基木格式和项目 (1)、就诊日期、科室。 (2)、主诉: (3)、现病史; (4)、婚育史; (5)、既往史; (6)、体格检查: (7)、初步诊断或印象诊断。(与处方诊断一至)
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病历书写的基本要求广东在线咨询 2022-11-02病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。病历当按