一、自诉状格式

刑事自诉状由首部、请求事项、事实和理由、尾部和附项构成。首部应写明下列内容：

1、标题。写明“刑事诉状”或“刑事自诉状”。在司法实践中有的在“刑事诉状”的上项另起一行，写明谁诉谁什么案。

2、当事人的基本状况。首先，列出自诉人的姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业(或职务)、单位或住址。

3、自诉人如果有代理人的，在列过自诉人之后，另起一行列出他的代理人称谓，是法定代理人、指定代理人，还是委托代理人。在称谓之后，列出该代理人的姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业(或职务)、单位或住址，与被代理人的关系。

其次，列写被告人的姓名、性别、年龄、民族、籍贯，职业(或职务)、单位或住址。

自诉人和被告人不止一人的，应根据主次情节，顺序排列。先把自诉人一一列出，然后再逐一列写被告人。

请求事项请求事项就是“案由”，主要说明按刑法分则规定的罪名，被告人所犯何罪并提出具体诉讼要求。

事实和理由这是刑事自诉状的主要内容，是提起诉讼，请求人民法院受理案件和依法审判的重要依据，要叙写清楚。可分为三部分：

(1)事实。主要写被告人对自诉人(被害人)实施犯罪行为的具体事实。应写明被告人实施犯罪行为的时间、地点、动机、目的、手段、情节、危害后果等内容，并指出当事人双方的关系和犯罪的原因及案情的关键性问题要写清楚，以便人民法院调查研究，认定案情，正确审判。

(2)理由。理由部分应列举证据。按照刑事诉讼法的规定，自诉人负有提出证明被告人犯罪的证据材料的义务。即对刑事自诉状中所控告的犯罪事实，必须提出证据材料，以便人民法院进行调查核实证据。在叙述事实和列举证据基础上，援引法律相应条款，讼证案情性质和情节，对照刑法有关条款说明被告人犯了什么罪，并说明具有哪些从轻、从重、减轻、加重情节。

理由部分在写法上，要体现先述“情”，后说“理”，再引“法”，最后推出理由，证明所诉案件有理有据。

(3)结束语。这里主要是最后提出明确而且具体的请求目的。可以写为：“综上所述，被告人×××的行为，触犯了《中华人民共和国刑法》第×条×款的规定，构成××罪，后果严重，情节恶劣，请求对被告人依法惩处”。

尾部尾部一般有如下内容：写明致送机关和自诉人签名或盖章以及具状时间。

附项附项是自诉状中需要注明的部分。包括：本状副本×份;具体列出附送的各种证据的名称和件数及证人××，住址等。

二、遗弃罪自诉状范文

刑事自诉状遗弃罪

自诉人：姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址等项。

被告人：同上，被告人的出生年月确实不知的，可写其年龄。

案由：列明案件罪名。

诉讼请求：请求法院依法惩处被告人______的________犯罪行为。

事实与理由：写明被告人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等案件情况，并写明起诉的法律依据。

证据来源：

此致

________人民法院

自诉人：

年月日