1、填写《医疗纠纷调解申请书》，填写时注意：

(1)患者本人未死亡且具有民事行为能力，患者本人为患方当事人；

(2)患者本人未死亡但丧失民事行为能力，其监护人为患方当事人；

(3)患者本人死亡的，按照相关法律规定，亡者的配偶、子女、父母，为患方当事人；亡者生前没有配偶、子女、父母，其兄弟姐妹、祖父母、外祖父母为患方当事人；

(4)患者本人死亡的，患方当事人为数名的，只填写一名。患方其他当事人应填写授权委托书，委托该当事人为代理人填写申请书并参加调解。

2、在“申请调解的纠纷事实”中写明患者或亡者在医方就诊的时间、诊疗经过、发生医疗纠纷的时间、原因以及损害后果；

3、在“申请调解的争议要点及理由”中写明患方认为医方的过错及理由；

（二）申请医疗纠纷调解患方须提交的相关证明材料：

申请人是患者本人的，须提交以下材料：

1、申请人的身份证复印件；

2、如有委托代理人的，还应提交授权委托书以及受托人的身份证复印件；

3、能够证明申请人与医方存在医疗服务合同关系的证明材料，例如：挂号、交费凭证、医疗手册、住院通知书、出院小结等材料。

患者死亡，申请人是近亲属的，须提交以下材料：

1、医方开据的患者死亡证明复印件；

2、公安机关出具的证明申请人与死亡患者之间身份关系的证明材料；

3、申请人的身份证复印件。

4、如有委托代理人的，还应提交授权委托书以及受托人的身份证复印件；

5、能够证明死亡患者与医方存在医疗服务合同关系的证明材料，例如：挂号、交费凭证、医疗手册、住院通知书、出院小结等材料。

申请人是无民事行为能力人、限制民事行为能力人的，须提交以下材料：

1、无民事行为能力人、限制民事行为能力人的身份证明材料；

2、公安机关出具的无民事行为能力人、限制民事行为能力人与其法定代理人身份关系的证明材料；

3、无民事行为能力人、限制民事行为能力人的法定代理人身份证复印件；

4、如有委托代理人的，还应提交授权委托书以及受托人的身份证复印件；

5、能够证明无民事行为能力人、限制民事行为能力人与医方存在医疗服务合同关系的证明材料，例如：挂号、交费凭证、医疗手册、住院通知书、出院小结等材料。