身份证号码：姓名：

受伤员工：

申请人和受伤员工：

日期：任命日期，员工姓名，

性别：

出生日期：日期编码日期：

身份证号码：

电话地址：

家庭住址：

邮政编码：工作单位：电话：单位地址：邮政编码：

职业，工种或岗位：

工作时间：

事故时间地点及主要原因：

诊断时间：

受伤部位：

职业病名称：

职业病暴露：

危险部位：

职业病暴露：

危险时间：

受伤过程简述（可附）：

申请项目：

申请人签字：日期

用人单位意见：

经办人签字：

（公章）

社保行政部门年审资料及验收意见：

经办人签字：

年月日

负责人签字：

（公章）

年月日

备注：

填表说明：

1。用钢笔或签字笔填写，字体工整清晰

2。申请人为用人单位的，应当在申请人主页上加盖用人单位公章。在诊断时间一栏，按职业病诊断时间填写职业病患者；如有伤亡，应按初步诊断时间填写

事故发生的时间、地点、当时从事的工作、受伤原因、受伤部位和程度。职业病患者应填写单位、危害作业、起止时间、诊断结果。申请工伤认定时，应当提交受伤职工的身份证；职工受伤时医疗机构出具的第一份诊断证明，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明（或者职业病诊断鉴定证明）；有下列情形之一的，劳动者受伤或者被诊断患有职业病时，与用人单位签订的劳动合同或者劳动人事关系的其他证据，应分别提交相应的证据：

（1）员工死亡时，应提交死亡证明

（2）在工作时间和工作场所，因执行职务遭受暴力或者其他事故伤害的，应当提交公安部门的证明或者其他有关证明。

（3）因工负伤或者因事故下落不明的，非本人主要责任的交通事故或者上下班途中发生城市轨道交通、客运轮渡、火车事故造成伤害的，应当提交公安部门或者有关部门的证明，疾病猝死或者抢救无效，应当在48小时内提交公安机关交通管理部门或者其他有关部门的证明，在抢险救灾等维护国家利益和社会公共利益的活动中受伤的，应当提交医疗机构的抢救证明，退伍军人因战争或者因公致残，旧伤复发的，应当提交民政部门或者其他有关部门的证明，革命伤残军人证明和劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认书提交

7。在申请事项一栏中，应当注明受伤职工或者其近亲属、工会组织应当申请工伤认定并签名。用人单位意见栏中，用人单位是否同意申请工伤，填写的信息是否真实，经办人应当签名并加盖用人单位公章。社会保险行政部门应当填写是否受理的补充材料或者意见。本表一式两份，一份交社会保险行政部门，一份交申请人。

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