职工医疗保险

在一个结算年度内，参保城镇居民一年度内在市劳动保障部门确定的定点医疗机构发生医疗费用，起付标准按以下规定结算：

1、职工医疗保险统筹金年度最高支付限额25万元。

2、起付标准：

(1)在社区卫生服务机构住院的，为市区或者县(市)上年度在岗职工平均工资的3%;

(2)在一级医疗机构住院的，为市区或者县(市)上年度在岗职工平均工资的5%;

(3)在二级医疗机构住院的，为市区或者县(市)上年度在岗职工平均工资的8%;

(4)在三级医疗机构住院的，为市区或者县(市)上年度在岗职工平均工资的12%;

(5)精神病患者在专科医疗机构住院，不设起付标准，医疗费由个人负担20%。特殊疾病门诊检查、治疗根据病种不同，由医疗保险统筹金和个人按规定比例负担。

注：在一个自然年度内多次住院的，自第二次住院起，起付标准在前款规定的基础上降低15%。

参保人员一年度内在定点医疗机构住院发生的医疗费用超过医疗保险统筹金起付标准以上，最高支付限额以下部分，个人按下列比例负担按以下规定支付：

起付标准以上，5000元以下部分，退休人员为7%，其他人员为10%;

50OO元以上，10000元以下部分，退休人员为11%，其他人员为14%;

1万元以上，最高限额以下部分，退休人员为13%，其他人员为16%。

注：特殊疾病需要转往异地医疗机构发生的住院医疗费，持定点医疗机构出具有关病情证明材料，经劳动保障行政部门审查后，即时作出决定。

1、在医学院校附属医院(不含中医、肿瘤医院)及省属综合医院住院的参保人员，医疗费用自负比例在前款规定的基础上相应提高3个百分点。

2、特殊疾病门诊尿毒症透析治疗统筹金支付范围，将腹膜透析中使用的一次性医用材料(肝素帽)，统筹金支付比例为90%;将血液透析滤过特殊疾病门诊统筹金支付范围，统筹金支付比例为80%。

3、职工在精神专科医院住院治疗精神疾病发生的符合医疗保险统筹金支付范围的医疗费，统筹金支付比例90%。

4、术后2年以内，年度最高支付限额提9万元;术后2年以上，年度最高支付限额7万元;同时将部分相关检查化验项目纳入统筹金支付范围，统筹金支付比例为90%。

城镇居民医疗保险

参保城镇居民一年度内在市劳动保障部门确定的定点医疗机构发生医疗费用在起付标准以下的，按一下规定支付：

1、居民(成人居民和学生儿童)基本医疗保险统筹基金年最高支付限额11万元(含特殊疾病门诊治疗和普通门诊医疗费)。

2、起付标准：

（1）成人居民在社区卫生服务机构住院为200元;在一级医疗机构住院为240元;在二级医疗机构住院为480元;在三级医疗机构住院的，为720元。

（2）学生儿童在社区卫生服务机构住院为150元;在一级医疗机构住院的，为200元;在二级医疗机构住院的为300元;在三级医疗机构住院为400元。

（3）精神病患者在专科医疗机构住院，不设起付标准，统筹基金支付比例为85%。

注：一个自然年度内自第2次住院起，起付标准降低10%，多次住院的执行第2次住院起付标准，参保城镇居民在定点医疗机构住院，应当向定点医疗机构预交一定数额的预付金，用于支付应当由个人负担部分的费用。

3、参保城镇居民在一年度内定点医疗机构住院发生的医疗费用起付标准以上、最高支付限额以下的部分医疗费，统筹基金承担的比例按以下规定支付：

(1)成人居民发生的住院医疗费用按下列比例分担：

在社区卫生服务机构住院的，统筹基金支付65%，个人负担35%;在一级医疗机构住院的，统筹基金支付60%，个人负担40%;在二级医疗机构住院的，统筹基金支付55%，个人负担45%;在三级医疗机构(不含本市部分省属转诊医院)，统筹基金支付50%，个人负担50%。

(2)学生儿童发生的住院医疗费用由统筹基金支付70%，个人负担30%。

(3)部分省属医院确定为城镇居民基本医疗保险转诊医疗机构。因病情需要，经市医疗保险经办机构批准转往部分省属医疗机构治疗的，所发生的住院医疗费用个人负担比例提高5%。转诊医疗机构的范围由市医疗保险经办机构根据医疗保险统筹基金积累情况另行确定。

3、参保城镇居民在一个自然年度内住院医疗费用实行统筹基金最高支付限额制，最高支付限额为3.5万元。学生儿童按学年度结算。

4、特殊疾病门诊肾移植术后抗排异治疗统筹基金支付比例，术后2年以内，年度最高支付限额成人居民4.5万元、学生儿童6.3万元;术后2年以上，年度最高支付限额成人居民3.5万元、学生儿童4.9万元;同时将部分相关检查化验项目纳入统筹基金支付范围。将血液透析滤过纳入特殊疾病门诊统筹基金支付范围，成人居民三级医院支付50%、二级医院支付55%，学生儿童支付70%。