医疗事故协议书模板如何制作?
来源:法律编辑整理 时间: 2023-07-11 22:10:24 474 人看过

1、甲方:_______________(医疗机构)

乙方:_________________(患方)

甲乙双方根据《处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:

2、患者基本情况:

姓名、年龄、性别、籍贯、住址、身份证号、住院号、疾病诊断以及治疗结果

3、方共同认定的医疗事故等级

4、医疗事故原因

5、赔偿数额

(1)医疗费:元;

(2)误工费:元;

(3)住院伙食补助费:元;

(4)陪护费:元;

(5)残疾生活补助费:元;

(6)残疾用具费:元;

(7)丧葬费:元;

(8)被抚养人生活费:元;

(9)交通费:元;

(10)住宿费:元;

(11)精神损害抚慰金:元;

(12)患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、

6、偿款给付时间

7、违约责任

8、其他

9、出院处理:

10、如为死亡患者,尸体处理

11、其他

12、上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方;甲方代理人;乙方;乙方代理人;日期;见证人

医疗事故协议书怎么写

甲方:_______________(医疗机构)

乙方:_________________(患方)

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:

(一)患者基本情况:

姓名:年龄:性别:籍贯:住址:

身份证号:住院号:

疾病诊断:

治疗结果:

(二)甲乙双方共同认定的医疗事故等级:

(三)医疗事故原因:

(四)赔偿数额

1、医疗费:元;

2、误工费:元;

3、住院伙食补助费:元;

4、陪护费:元;

5、残疾生活补助费:元;

6、残疾用具费:元;

7、丧葬费:元;

8、被抚养人生活费:元;

9、交通费:元;

10、住宿费:元;

11、精神损害抚慰金:元;

12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费:元(不超过2人)

合计:元

(五)赔偿款给付时间:

(六)违约责任:

(七)其他

1、出院处理:

2、如为死亡患者,尸体处理:

3、其他事项:

(八)上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方:乙方:

代理人:代理人:

日期:年月日日期:年月日

见证人:

日期:年月日。

《医疗事故处理条例》第四十七条双方当事人协商解决医疗事故的赔偿等民事责任争议的,应当制作协议书。协议书应当载明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因、双方当事人共同认定的医疗事故等级以及协商确定的赔偿数额等,并由双方当事人在协议书上签名。

第四十八条已确定为医疗事故的,卫生行政部门应医疗事故争议双方当事人请求,可以进行医疗事故赔偿调解。调解时,应当遵循当事人双方自愿原则,并应当依据本条例的规定计算赔偿数额

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