ＸＸＸ劳动人事争议仲裁委员会：

你委受理与我（单位）的劳动人事争议一案，依照法律规定，特委托下列人员为我（单位）的代理人：

（1）姓名：性别：民族：

出生年月：工作单位：

职务：电话：

与委托人关系：

（2）姓名：性别：民族：

出生年月：工作单位：

职务：电话：

与委托人关系：

委托事项和权限为下列第项：

一、一般代理（代为参加仲裁，代签仲裁文书）。

二、特别授权代理（代为参加仲裁，代为承认、放弃、变更、增加仲裁请求，进行和解、调解，提起反申请，代签法律文书、代为提起诉讼等）。

三、代理权限为：

委托人：（签章）

受委托人：（签章）

二○年月日

附注：1．本委托书一式两份，一份提交给劳动人事争议仲裁委员会，一份交受委托人。

2．委托代理人代为承认、放弃、变更仲裁请求，进行调解、和解，提起诉讼，必须有委托人的特别授权。

劳动仲裁如何委托代理人

1、当事人委托代理人参加仲裁活动的，由劳动人事争议仲裁委员会对代理人资格进行审查。

2、当事人可以委托一至二名代理人参加仲裁活动。委托他人参加劳动仲裁的，必须向劳动人事争议仲裁委员会提交有委托人签名或盖章的授权委托书，授权委托书应当明确委托事项和权限。

授权委托书仅写“全权代理”而无具体授权的，代理人无权代为承认、放弃、变更仲裁请求，进行和解，请求和接受调解。

代理人的代理权限变更或被解除代理的，当事人应当书面告知仲裁委员会。

4、当事人可以委托下列人员作为代理人：

（1）律师；

（2）当事人的近亲属；

（3）有关的社会团体或者所在单位推荐的人；

（4）有正当理由经仲裁委员会许可的其他公民。

无民事行为能力、限制民事行为能力或者可能损害被代理人利益的人，以及仲裁委员会认为不适合作为代理人的人，不能作为劳动人事争议仲裁代理人。

5、当事人委托律师作为代理人的，代理人应提交律师事务所开具的介绍信，仲裁工作人员应查验律师执业证书。

6、当事人委托近亲属为代理人的，应提供当事人户籍所在地公安机关出具的亲属证明或公证机关出具的亲属关系证明书。

7、当事人委托有关的社会团体或所在单位推荐人为代理人的，应提供社会团体或单位开具的证明。