姓名______
性别______
民族______
出生日期__年__月__日____年__月__日
籍贯______
现在住址________
工作单位________
文化程度________
职业________
居民身份证编号_____________
离婚证字号、日期___字第___号__年__月__日
离婚原因______________________
子女安排______________________
财产处理______________________
其它协议______________________
双方申请人签字或盖章、按指印:
审查处理结果
有关单位调解意见__________________
审查处理结果____________________
登记日期___年___月___日
离婚证字号____字第____号
婚姻登记机关及婚姻登记员签字___年___月___日
领证人签字或盖章、按指印___年___月___日
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