什么是合法的病历-法师兄

什么是合法的病历

来源：法律编辑整理时间： 2024-07-24 05:48:21 277 人看过

一、什么是合法的病历

1．合法的病历，是指在医疗活动中，医疗机构及其医务人员对患者病情和诊疗过程进行的连续性记录，这些记录应当符合法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的要求。

2．病历不仅是患者病情变化的客观记录，也是医务人员对患者进行诊断、治疗、护理等医疗活动的全面记录，是临床科室日常工作的重要组成部分。

3．一份合法的病历，对于保障患者权益、提高医疗质量、维护医疗秩序具有重要意义。

二、首次病程记录内容

首次病程记录是指患者入院后，由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。

1．病例特点是对患者病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后，总结出的本病例的特征。

这包括患者的阳性发现，即异常症状和体征，以及具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

2．拟诊讨论部分，医生需要根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据。对于诊断不明的情况，需要写出鉴别诊断并进行分析。同时，还需要对下一步的诊治措施进行分析和规划。

3．诊疗计划部分，医生需要提出具体的检查及治疗措施安排，以确保患者能够得到及时、有效的治疗。

三、日常病程记录要求

1．日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

（1）这些记录由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但必须有经治医师的签名。

（2）在书写日常病程记录时，首先要标明记录时间，然后另起一行记录具体内容。

2．对于病危患者，医生应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。

（1）对于病重患者，医生应至少每2天记录一次病程。

（2）对于病情稳定的患者，医生也应至少每3天记录一次病程。

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