广西壮族自治区社会劳动保险事业管理所朱*江

工伤补偿、工伤预防、工伤医疗、工伤康复构成了工伤保险的四大要素，而工伤医疗在四大要素中起到至关重要的作用。如何加强职工工伤医疗管理，保障工伤职工和职业病患者得到及时、合理、优质医疗服务，控制工伤医疗费用不合理增长和浪费，保证工伤保险基金合理使用，这是工伤保险管理机构亟待解决的新问题。1997年，我们在加强职工工伤医疗管理和规范企业、工伤职工、定点医院的医疗行为方面，进行了一些探索。

一、深化工伤保险制度改革，必须加强工伤医疗管理

1、《广西壮族自治区企业职工工伤保险暂行办法》自1995年1月1日在全区实施。在工伤职工医疗管理方面，考虑到目前企业领导和职工的社会保障意识还没有充分确立，特别是控制医院医疗费不合理增长的制约措施没有健全，为了避免工伤医疗费用的浪费，保证工伤保险基金的合理开支，办法中规定：职工因工负伤的医疗费用（含药品费、治疗费、检查费、手术费、住院费、输血费等）、挂号费、就医路费和住宿费以支付金额的多少划分3个档次，由工伤保险机构和企业分别负担，其中：工伤保险机构支付60%、70%、80%；企业支付40%、30%和20%。由于统一了工伤医疗费的管理，实行医疗费用分级负担，发挥了社会保险机构和企业两个积极性，保证了工伤职工的合理医疗，在改革起步时控制工伤费用不合理增长方面起到了良好作用。

2、老的工伤医疗管理办法已不适应新的形势发展要求，随着社会主义市场经济体制的逐步形成和健全，由于没有健全医疗单位制约机制，一些医院出于创收和片面追求经济效益，造成工伤职工在医疗期间的医疗费用不合理开支，浪费现象相当严重，导致了有些县出现收不抵支现象，影响了工伤保险业务工作正常开展。例如：我区桂林市对1996年56起工伤事故医疗费支出统计，人均医疗费支出约11000元，总计616000元。通过对医院治疗调查和医治方案分析，发现超标准检查、超标准用药问题较严重，单是这方面的支出占整个医疗费支出的35%以上。一个脚趾头被机器砸伤骨折住院26天，医疗费达4700多元。超标准进行辅助激光治疗10次，费用1500元；超标准使用田参氨基酸胶囊25盒，费用800多元。两项之和约占医疗费支出的50%。又如：一位职工患职业病到区职业病防治研究所复诊治疗，住院99天，住院费、药费等共7647元。该职工在住院期间违反有关规定，将18种复方氨基酸、脑复素、古汉养生精、百年乐、三株口服液等自费药，以及家属的检查费、药费共计4017元计入工伤医疗费用，占整个医疗费用52.5%。调查结果和上述事例与数据表明，导致工伤医疗费不合理开支有以下四个方面：一是治疗费开支大。治疗费是医院收费的一个项目，是指工伤职工在医疗期间医护人员对病人采取的各种治疗手段，如护理、换药、打针等以及治疗过程所耗用的治疗材料费用。治疗项目繁多，收费琐碎，物价部门没有具体定价，留下空子。二是滥用药物。小伤小病大用药，普遍使用新药、特药、进口药，开不符合规定滋补中成药、保健药、自费药。这是工伤医疗费用开支增大常见的原因。三是滥作不必要的特殊检查和特殊治疗。四是延长住院时间。工伤职工伤病稳定、好转或痊愈该出院而不出院，医院任意延长住院时间现象较为普遍。以上的问题说明，深化工伤保险制度改革必须加强职工工伤医疗管理，建立健全管理制约机制，促进工伤保险办法健康发展和完善。

二、实事求是制定职工工伤医疗管理办法

作为工伤保险工作重要内容之一的工伤医疗管理，如何加强这方面的工作，关系到医疗单位的切身利益和工伤职工的康复，理顺两者之间的关系，要求从实际出发，建立与社会主义市场经济体制相适应的职工工伤医疗管理制度，保障工伤职工和职业病患者获得及时、合理和优质的医疗服务。在保证工伤职工得到合理医疗的前提下，我们结合实际，针对工伤医疗中出现的问题主要从以下四个方面加强工伤医疗管理：