如何写医疗赔偿协议
来源:法律编辑整理 时间: 2023-05-31 20:06:14 395 人看过

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1、患者基本情况:

姓名:

年龄:

性别:

籍贯:

住址:

身份证号:

住院号:

疾病诊断:

治疗结果:

2、甲乙双方认定的医疗事故等级

3。医疗事故原因:

4。赔偿金额。医疗费用:元;

2。误工费:元;

3。医院伙食补贴:元;

4。随行费用:元;

5。残疾生活补助:元;

6。残疾矫治器费用:元;

67。丧葬费:元;

8。家属生活费:元;

9。交通费:元;

10。住宿费:元;

11。精神损害抚慰金:元;

12。参加丧葬活动的死亡病人配偶及直系亲属所需的通讯费、误工费、住宿费:元(不超过2人)

合计:元

15、赔偿金支付时间:

6。违约责任:7。其他

1。出院治疗:

2。死亡病人,尸体处理:

3。其他事项:

8。上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方:

乙方:

代理人:

代理人:

日期:年月日

日期:年月日

见证人:

日期:年月日

注:具体条款可根据不同情况增减。

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