嘉兴市本级城乡居民基本医疗保险待遇支付指南

一、参保人员医疗费用如何结算

1、刷卡结算。参保人员凭本人社会保障·市民卡在嘉兴市本级居民医保定点医疗机构（含村、社区卫生服务站点）刷卡就医的，应当由基金、大病保险支付的医疗费用，由定点医疗机构与社保经办机构、商业保险机构结算；属个人负担（包括自费、自负）的医疗费用由定点医疗机构与参保人员直接结算。

2、手工报销。因网络故障、市民卡报损报失等原因导致无法刷卡以及到市本级以外医保定点医疗机构住院发生的医疗费用，先由参保人员垫付后，在3个月内凭下列材料到户籍所在地镇（街道）社保经办机构申请报销：

（1）社会保障·市民卡；

（2）授权转帐支付银行卡或存折；

（3）医疗费用收据原件；

（4）门诊病历卡、出院小结；

（5）费用汇总清单；

（6）中药饮片处方；

（7）转院证明；

（8）其他按规定需提供的材料。

二、手工报销业务申请时间是如何规定的

参保人员出院后在3个月内办理手工报销业务申请。

三、每年手工报销业务截止时间是何时

当年度业务申请截止时间为次年三月底，逾期不再受理。

四、居民医保结算年度如何确定

居民基本医疗保险的结算年度为自然年度（每年的1月1日至12月31日）。

五、门诊医疗费用具体报销比例是多少

实行国家基本药物制度的一级及以下医疗机构（社区卫生服务机构）报销比例为50％，未实行国家基本药物制度的一级及以下医疗机构、二级（县级）医疗机构报销比例为15％，三级（市级）医疗机构报销比例为10％。市本级以外医疗机构发生的门诊费用不予支付。

医疗机构等级

列报部分报销比例

居民医保基金年度

最高支付限额

实行国家基本药物制度的一级及以下医疗机构（社区卫生服务机构）

800元

未实行国家基本药物制度的一级及以下医疗机构

二级（县级）医疗机构

三级（市级）医疗机构

六、住院医疗费用结算的起付标准及报销比例是多少

居民基本医疗保险统筹基金的住院起付标准，是指在居民基本医疗保险统筹基金支付参保人员住院医疗费用前，应由个人先自负一定数额的医疗费。起付标准按次计算。每次住院起付标准以下部分，由个人自负；住院期间发生转院的，起付标准按高级别医院以一次计算。

医疗机构等级

起付标准（元）

起付标准以上最高支付限额

以下的可列报部分报销比例

居民医保基金年度

最高支付限额

一级及以下医疗机构（社区卫生服务机构）

12万元

二级（县级）医疗机构

三级（市级）医疗机构

市外三级医疗机构

市外其他医疗机构

七、大病保险的补偿比例是多少

在一个居民医保结算年度内，参保人员发生的住院医疗费用按居民医保政策规定报销后，对其个人累计自负医疗费用超1．5万元以上部分，按上不封顶的累进比例进行补偿。具体补偿办法如下：

1．5万元（不含）至5万元的部分按55％比例补偿；5万元（不含）以上部分，按70％比例补偿。

八、参保人员如何办理转院手续

参保人员因病情和医治需要转嘉兴市域外医疗机构住院的，凭市民卡在各镇（街道）社保经办机构办理转院申请，经审批同意并开具转院备案表后，方可转院。转入的医院应为当地基本医疗保险定点的三级医疗机构。急诊、抢救病人可先转院，然后在三个工作日内补办手续（节假日顺延）。

九、外地就医有何规定

1、参保人员因病情需要，转往嘉兴市域内市本级以外医疗机构住院治疗的，其发生的符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用，先由个人自费5％后，再按本《指南第六条规定结算。

2、按规定转院程序转往杭州、上海当地基本医疗保险定点三级医疗机构住院治疗或因临时外出在市外医疗机构急诊、抢救的，其发生的符合基本医疗保险规定支付范围的住院医疗费用，先由个人自费10％后，再按本《指南第六条规定结算。

3、按规定转院程序转往杭州、上海以外当地基本医疗保险定点三级医疗机构住院治疗，其发生的符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用，先由个人自费20％后，再按本《指南第六条规定结算。

4、参保人未按规定办理转院手续或在嘉兴市域外其他基本医疗保险定点医疗机构住院治疗的，其发生的符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用，先由个人自费30％后，再按本《指南第六条规定结算。

十、门诊规定病种有哪些

居民基本医疗保险门诊规定病种有恶性肿瘤放化疗、尿毒症、器官移植后抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病、重性精神病、儿童孤独症、肺结核病辅助治疗（国家免费抗结核病药物治疗除外）、艾滋病机会性感染（国家规定的免费抗病毒治疗除外）等10种特殊病种。

重性精神病是指：需长期依赖药物治疗的脑器质性精神病（含老年性痴呆、血管性痴呆等）、精神分裂症、偏执性精神障碍、分裂情感性精神病、情感性精神障碍（抑郁发作或躁狂发作或混合发作）、难治性强迫症等6种病症。

十一、申请门诊规定病种需办理什么手续

申报门诊规定病种的参保人员，应由经治的二级及以上医疗机构病区主任填写《基本医疗保险规定病种门诊审批表，附本人照片、病历、诊断证明及最近的检查、化验报告等材料，经医疗机构负责医保管理部门审核盖章后，报镇（街道）社保经办机构办理审批手续。经专家组鉴定符合条件并审批同意者，下发《规定病种专用病历，有效期为二年，经选定的规定病种经治医院，在1年内不得变更。参保人员在规定的有效期限内可享受规定病种医疗保险待遇。

重性精神病的确定应由我市医保定点的精神疾病专科医院组织相关专家提出诊断结论（市外精神疾病专科医院提出的诊断结论需经复核）。

十二、门诊规定病种享受什么待遇

参保人凭《规定病种专用病历和市民卡，在规定病种选定医疗机构作针对性门诊治疗且符合《嘉兴市职工医疗保险规定病种药品和医疗服务项目目录（试行）、《基本医疗保险规定病种针对性治疗药品调整目录的费用，可视作住院医疗费用（不计起付标准），先按40％比例报销，当年度规定病种门诊列报费用累计4000元以上部分按65％比例报销。

十三、15种大病保险特殊药品如何备案

大病保险特殊药品实行备案管理。对符合大病保险特殊药品适应证的，由经治医生（原则上限定为Ⅱ级及Ⅱ级以上医疗机构相关专业科室）提出申请，经经治医疗机构审核同意后，报社保经办机构备案，备案审核同意后方可纳入大病保险支付范围。备案时可选定一家定点医疗机构和（或）一家定点药店，参保人员在选定医疗机构或凭定点医疗机构外配处方到选定药店调配药品的，按规定纳入大病保险支付范围。

十四、15种大病保险特殊药品如何支付

大病保险特殊药品纳入我市大病保险支付范围。在一个医保结算年度内，使用大病保险特殊药品后累计个人自负医疗费用包括大病保险特殊药品自负额与年度内参保人员发生的住院医疗费用，经基本医疗保险报销后的自负额超过大病保险起付标准以上部分纳入大病保险支付范围，按大病保险补偿比例支付。

大病保险特殊药品名称及其规格、医保零售价格、医保支付限量（额）等，按照《浙江省大病保险特殊用药管理服务协议等有关规定执行，超过医保零售价格、医保支付限量（额）以上部分及药商赠药发生的费用，大病保险基金不予支付。

十五、异地安置手续如何办理

对于长住外地3个月以上的参保人员，可向各镇（街道）社保经办机构申请办理异地安置备案手续。需填写《异地安置人员就医申报表，由安置地派出所（社区、村、学校）盖章后，选择安置地3－4家不同等级的定点医疗机构作为定点医院，并经安置地医保经办机构盖章确认。市社保经办机构审核同意后，在指定医院就医发生的符合城乡居民基本医疗保险规定支付范围的医疗费用视同在我市定点医疗机构发生的费用，按规定报销。

已办理异地安置备案手续的，3个月后方可撤消。

十六、异地安置人员中途变更如何操作

异地安置人员满安置期回参保地的，需带本人身份证及时前往各镇（街道）社保经办机构办理变更手续；中途变更定点医院的，需在费用发生前及时前往各镇（街道）社保经办机构办理定点医疗机构变更申请。

十七、异地安置人员就医的医疗费用如何报销

在安置地指定医院就医的医疗费用先由个人垫支，在费用发生三个月内凭原始发票、病历卡、出院小结、处方或医疗费用清单等材料到各镇（街道）社保经办机构办理报销手续。

十八、苯丙酮尿症患儿如何办理登记手续享受什么待遇

申请人可凭参保者相关身份证明、市民卡、医院出具的疾病证明到镇（街道）社保经办机构办理登记手续。确诊为苯丙酮尿症的10周岁以内的患儿，根据医生处方在指定地点购买无苯丙氨酸奶粉的费用纳入特殊病种门诊报销范围。

十九、持证残疾人、重点优抚对象、困难群众医疗救助对象享受什么待遇

按市相关部门的有关文件规定执行。

二十、居民医保基金支付的药品、诊疗服务项目目录范围如何确定

按《浙江省基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录（2010版）、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录和国家、省、市有关规定执行。

二十一、哪些情况发生的医疗费不纳入居民医保基金支付范围

1、应当由工伤保险基金中支付的；

2、应当由第三人负担的；

3、应当由公共卫生负担的；

4、在境外就医的；

5、因故意犯罪造成自身伤害发生的医疗费用；

6、因美容、整形等非基本医疗需要发生的医疗费用；

7、非基本医疗保险定点医疗机构发生的医疗费用；

8、其他法律、法规规定不予支付的。

二十二、对弄虚作假的参保人员怎样处理

城乡居民以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险待遇的，由医疗保险行政主管部门依据《社会保险法第八十八条的规定处理。

二十三、本《指南所称参保人员为城乡居民基本医疗保险参保人员。本《指南按照目前我市基本医疗保险执行政策所摘编，执行中以文件规定为准。今后出台新规定的，按新规定执行。

二十四、本《指南由市社会保障事务局、居民医保业务管理中心负责解释。