工伤事故调解协议书
来源：法律编辑整理
时间： 2023-04-22 20:13:22
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编号：(___)___调___号
申请人：刘_________(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)
被申请人：哈_______(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)
纠纷简要情况：___年___月___日晚___时左右，申请人刘_______在被申请人哈_______开办的_______拉丝厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果,并因此花去医疗费共计_______余元。哈_______拒绝为其支付医疗费用。刘_______在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请,要求对此事进行调解。
经调解，自愿达成如下协议：
1.由哈_______承担所有的医疗费用_________元;
2.刘_______与哈_______即日起终止劳动关系及工伤保险关系。
履行协议的方式、地点、期限：
1.本协议签定之时，由哈_______一次性支付刘_______现金_______元;
2.在_______年___月___日前,由哈_______为刘_______付清所有的医疗费用。
本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人(签名)________
调解员(签名)________
_______年____月_____日
(人民调解委员会印)
延伸阅读：
员工工伤处理程序
工伤处理协议书
未签订劳动合同的工伤处理
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调解委员会【法条原文】第十四条经调解达成协议的，应当制作调解协议书。调解协议书由双方当事人签名或者盖章，经调解员签名并加盖调解组织印章后生效，对双方当事人具有约束力，当事人应当履行。自劳动争议调解组织收到调解申请之日起十五日内未达成调解协议的，当事人可以依法申请仲裁。【条文解析】这一条是关于调解协议书及打不成调解协议的处理的规定。双方当事人经调解组织调解后，达成一致意见的，调解组织应当制作调解协议书。关于调解协议书的内容，法律没有明确规定，但调解协议书的内容一般应当包括：(1)双方当事人基本情况;(2)纠纷简要事实，争议事项及双方责任;(3)双方当事人的权利和义务;(4)履行协议的方式、地点、期限等。这里的履行期限比较重要，因为本法第15条规定了，达成调解协议后，一方当事人在协议约定期限内不履行调解协议的，另一方当事人可以依法申请仲裁。关于调解协议书的生效，本条规定调解协议书经双方当事人签名或者盖章2023-06-09102人看过
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医疗机构工伤和解协议书要写明主体对对象、事故发生的时间地点和经过以及协议的项目内容。要写清楚双方自愿协商、和平合理的签定协议。要说明各项赔偿的给付时间和具体金额，如乙方在协议签订当天就一次性支付给甲方住院护理费、医疗费用和一次性伤残就业补助金共为人民币多少元。还必须注明甲方将自愿放弃基于双方的劳动关系发生和解除所产生的各种权利。工伤和解协议书注意事项根据工伤事故赔偿协议书中第三条法律法规规定，经双方协商后，用人单位赔偿因工受伤员工一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、医疗费、残疾赔偿金、住院伙食补助费、被抚养人生活费、以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要康复费、护理费、后续治疗费、必要的营养费、一次性伤残就业补助金、护理费、住宿费、误工费、交通费、残疾辅助器具费等，包含了支付受伤员工及家属精神损害抚慰金以及来工地期间的工资等一切赔偿款。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解2023-07-01331人看过 -
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