有人说：投保容易索赔难。但也有人在发生事故后说：真好，多亏我当时买了那份保险。产生如此截然同看法，最重要的原因可能就在于有些人顺利得到了赔付的保险金，享受到了保险带来的好处，但有些人却没顺利拿到赔偿金，因此对保险公司多少有些怨言。

获得有效赔偿的几个要素

参加保险的人都要明确一点，并不是所有的事故，都可以获得保险公司的赔偿。

要获得保险公司的赔偿，最重要的是，所发生的事故必须是保险合同约定责任范围内的事故，超保险合同约定的责任范围，保险公司不承担赔偿或给付保险金的责任。

保险公司到底赔不赔钱，很多时候与时间有关。保险事故发生时，保险合同是否有效，是否在等待期（观察期）内；进行索赔时，是否还在索赔时效内，都与保险公司是赔钱直接有关。如果因为投保人经催缴后，仍然不缴纳应交保险费，导致保险合同失效，或者投保人违反保险合同的订立原则，导致保险合同无效，保险公司当然不负赔偿责任。

保险公司赔不赔钱，赔多少，还与客户要求赔偿的金额有关。保险公司的赔款金额以保险金额为限，如果是多次索赔，总的赔款金额不能超过保险金额。例如，一份保险合同的总保险金额为5万元，前几次累积获赔款3．5万元，那么再发生保险理赔，保险公司最高赔付金额只有1．5万元，超过的部分将由被保险人自己承担。

此外，未履行按期缴纳保险费的义务，缺少必要索赔单证、材料等情况，也会被拒赔。保险专业人士提醒，如果消费者投保时多留意一下细节，很多拒赔其实是可以避免的。

不如实告知真相，不赔

据保险业内人士透露，目前80％以上的拒赔案都因没有如实告知引起。保险合同有个重要原则，就是投保人需要承担如实告知义务。你投保时一个小小的隐瞒，就会失去日后索赔的权利。特别需要提醒的是，在投保一些健康险和人寿险时，很多人口头告知了某些病史，但业务员说可不填，结果事后被指隐瞒病情，却无据反驳，最后只好被拒赔。要知道，法律上只认可书面记录保险合同中的告知事项。

［案例回放1］

在2002年梅艳芳得知子宫颈长出肿瘤后，情况虽未致恶化，但受到姐姐梅爱芳死于子宫癌的影响，担心自己亦会步其后尘。顾家孝顺的梅艳芳为免母亲日后顿失依靠，便找了保险界朋友又买了一份保额高达1000万港元的保险，连同她事业如日中天时购买的那份2000万港元保额的保险，总保额达到3000万港元，梅艳芳已为梅妈日后的生活做双重保障。

但在购买第二份保额1000万港元的保险时，梅艳芳可能顾虑自己的巨星身份，先前直未将病情公开，治病亦在高度保密的情况下进行，因怕患癌的秘密遭泄露而没有在保单上如实申报病情。但按照香港的保险条例，隐瞒重大病情投保，属于严重违例，因此，梅艳芳去世后，便传出保险公司拒赔1000万港元保险金的消息。

但据报道，保险公司将当初梅艳芳为这张保单而每月供款过万元的保费发还给了梅妈，而不是一味拒赔并且不退还保险费，这多少也反映出保险公司谅解梅艳芳未如实申报病情的苦衷。当然，让保险公司理赔1000万港元绝无可能，他们并不会因为梅艳芳是天后级的大姐大而法外施恩。

［案例回放2］

廖某于1999年5月投保太平洋长健医疗A20份，其中，重大疾病险保额10万元，年缴保费600元今年7月，他向太平洋寿险桂林分公司提出索赔，并提供了某医院慢性肾功能不全，尿毒症期诊断证明，证明材料上显示廖某仅住院1天，病史为1周。该分公司理赔人员在多所医院仔细调查后，终于查出被保险人早在1997年7月已被确诊为慢性肾功能不全，双肾中度萎缩。至此，该分公司以投保人故意隐瞒病史，企图骗取保险给付款为由，拒赔10万元的保险金额。

［点评］

保险有一个古老的原则——最大诚信原则，这条原则具体到人身保险，就要求投保人应履行如实告知和申报等义务。也就是在保险的谈判签约过程中，投保人对于保险人提出的有关保险标的或者被保险人的况等问题，应当进行如实的答复。

无论是天皇巨星级的艳芳，还是普通人廖某，都要遵守这一规则。如果投保人违背诚信原则，故意隐瞒事实不履行如实告知义务的，一旦发生保险事故，保险人可以不承担保险责任并且可以不退还保险费。

《保险法》也有类似的规定，《保险法》第17条第二款规定：投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。而香港的保险公司以保险最大信原则的法律，对梅艳芳带病投保的1000万港元予以拒赔，于法于理，不会引起任何反应，倒是退还保险费的举动，多少显示了保险公司的宽容和通融之处。

但是保险公司确实也有风险，因为根据保险行业的又一国际惯例，人身保险合同中的不可抗辩条款（不可争条款或无争议条款）的含义，如果从保险合同生效之日起满一定时期后（这个一定时期通常规定是两年），保险人就不得以投保人在订立保险合同时违反诚信原则，未履如实告知义务为由，否定保险合同的有效性或者主张解除保险合同。也就是保险人以投保人隐瞒、漏报、误告等理由予以抗辩的期限是两年，超过两年保险人便不得以此为由拒付赔偿金。

如果梅艳芳生存到2005年前后，也就是自1000万港元的保险合同生效日起满两年，那保险公司尽管万般不愿意，也得拿出这1000万港元来给予赔付，这就是不可抗辩条款的题中之意。因为由于人身保险合同的长期性，如果经过几年、十几年甚至几十年，保险人仍有可请求宣告保险合同无效，那对被保险人或受益人会有不可弥补的后果。也会使公众怀疑保险的功用，对是否购买长期寿险犹豫不决。如果不加以限制，则不可避免地会有保险人滥用这一原则。

不如实告知患病史投保人索赔被驳回

1997年4月17日，王女士在一个保险业务员的介绍下，为其丈夫上了一份长寿安康保险（双倍型）。投保人、受益人均为王女士，被保险人是其丈夫，保险金额1万元。保险责任为：被保险人因意外伤害事故所致死亡，或自保险单生效180天后因疾病所致死亡，保险公司按保险单所载保险金额的双倍给付身故保险金。保险合同订立后，王女士按时交纳了保险费。

投保后近8年时，即2005年3月14日，王女士的丈夫因肝硬化导致多器官功能衰竭死亡。王女士向保险公司请求赔付保险金，但保险公司却以王女士故意不如实告知其丈夫在投保前患有严重肝病的事实，违反了保险法及合同规定的如实告知义务为由拒绝赔偿。王女士说，在当初投保时保险公司的业务员只让她在空白的投保书上签字，并没有向她询问丈夫的健康状况，她不存在未如实告知的问题。为此，她向法院起诉保险公司要求其立即支付保险金2万元。

保险公司辩称，我公司已在“个人寿险投保书”中询问了被保险人的健康状况，王女士和她的丈夫也在投保书中签字确认：“本人对条款主要内容已了解，对于投保书中的所有陈述均属实，保险公司如发现有虚假不实或隐瞒，随时有权解除合同。”可是王女士的丈夫在投保前就患有严重肝病，对此王女士在投保时却未如实告知我公司。我公司认为王女士的行为已经违反保险法规定的如实告知义务，故不同意给付保险金。

丰台法院审理后认为，王女士与保险公司签订的保险合同书，不违反有关法律规定，应属有效。双方当事人应当按照合同约定履行各自的义务。王女士按照约定交纳了保险费，其享有请求支付保险金的权利，但其因为在缔约上的过失，请求保险公司支付保险金的，法院不予支持。我国《保险法》第十七条第一款之规定，订立保险合同，保险人可以就被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。《保险法》第十七条第三款之规定：投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。本案中，保险公司是通过在投保书中的“健康告知栏”来询问被保险人的健康状况。投保书健康告知部分第2项载明：“在过去5年内，被保险人是否患过以下疾病？”王女士填写为没有患过。而事实上，在1994年4月30日，王女士的丈夫曾因“病毒性肝炎”在北京佑安医院接受治疗。根据王女士上述虚假的健康告知，保险公司在其投保后第5日对涉案保险合同做出标准承保的决定。王女士应当知道丈夫在投保前患病的事实，但其没有履行如实告知义务，而是隐瞒了丈夫已经患病的情况。这种行为直接导致了保险公司按照一般风险承保涉案合同，足以影响保险公司对风险的判断及是否同意承保。可以认定王女士违反了《保险法》所规定的“故意不如实告知”的规定。据此，北京市丰台区人民法院判决驳回了王女士的诉讼请求。