根据《病历书写基本规范》第22条之规定，手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。

因此应当特别注意手术记录原则上应由手术者书写，特殊情况下只能由第一助手书写，并由手术者签名，绝对禁止由未参加手术的医师书写。

不可忽视的手术记录

1998年7月9日晚5时许，高某爬上电线杆4米高处接线，不慎摔下来，当时腰腿就难以活动，被亲属和邻居送到某中医医院处治疗。医院为高某拍摄X光片三张采并用中医手法复位，确诊为左髋关节脱位、股骨颈骨折，当即告知高某需转院治疗，当晚高某到鞍山市某医院就诊，诊断为：左髋关节脱位、髋臼骨折、左股骨颈骨折，于1998年8月11日治愈出院。高某认为其股骨颈骨折是中医医院处进行中医手法复位造成的，于是在当地法院提起诉讼，根据高某的申请，委托某鉴定中心对其损伤进行鉴定，结论为1、高某存在左髋关节脱位，股骨头与颈部嵌插性骨折；2、高某左股骨头嵌插性骨折，由于外力牵拉作用造成头颈分离是其诱发因素；3、构成六级伤残。高某不服此鉴定结论，法院又委托某医科大学法医学系对高某的损伤原因进行鉴定，结论为：高某左股骨头颈分离符合左股骨颈隐匿骨折基础上手法复位牵拉所致。高某又提出异议，现当地法院委托我中心对高某的损伤重新鉴定。

通过复查高某的治疗的所有病例材料，发现高某受伤当时在中医医院所拍摄的3张X光片，第一张X光片拍摄的角度和曝光都不是太理想，只见髋脱臼，股骨头包括不全，股骨头、颈尚见连接，股骨颈略短，股骨头颈区似有环形透光。髋臼显示不全。第二号及第三张X光片则显示左股骨颈折断，股骨干下移，股骨头见骨折片。多次鉴定的争议就集中在了第一张X光片是否存在骨折上。然而由于X光片拍摄的质量问题，已不能提供有效的证明作用。此案陷入了困难境地。

能不能从骨折形态的角度，从力学的角度来证明呢？通过仔细的阅读病历材料，终于发现高某在鞍山那家医院进行手术时的手术记录，手术记录上记载着：（住院号：54047，98—7—18）：切断粗隆间嵴诸小肌附体，探查见股骨颈骨折，头脱出髋臼，位于梨状肌下，牵开梨状肌取出股骨头，见髋臼后缘有一41．0cm长条状骨折片移位于后上方，有软组织相连，关节囊撕裂。

我们根据股骨颈骨折线的形态推断骨折形成的机制。受伤当时的体位：根据相关证人证言反映，高某从高处摔落下后是足部首先着地，即刻出现腿不能活动及疼痛。手法复位时的体位：答辩书载采用Allis进行手法复位；几个原告和被告提供的证人证言都证明治疗时，两个大夫固定高某的身体，一名大夫抻高某的腿，操作手法吻合Allis手法的操作规程。

高某手术中见髋臼后缘有一41．0cm长条状骨折片移位于后上方，有软组织相连，关节囊撕裂，此可证明髋臼缘曾遭受来自下前向后上方向的力的作用。高某股骨颈骨折断面整齐，骨折线与股骨干成90左右，骨折线未见中断，股骨颈外缘断端锐利，内缘平滑有曲折整体呈型，符合外力从身体下部向上传导遇髋臼阻挡造成在股骨颈部外缘首先断裂然后向内缘延伸一次作用形成的特点。而采用Allis手法复位，病人仰卧位，助手按住患者的身体协助固定骨盆，术者双手套住患肢腘窝部，使髋、膝关节各屈90，徐缓用力提拉及外旋，使股骨头滑入臼内，此时外力是作用在股骨，力沿股骨向下传导入股骨头，使股骨头产生一个与髋臼窝分离的趋势，作用力最终作用在关节囊外肌、囊内肌、梨状肌等肌肉上，方向是由后向前。如外力增大超过肌肉的承受能力，会造成肌肉的顿挫伤，而不会造成股骨颈的骨折，如股骨存在骨折，外力沿股骨传导将使已经存在的骨折分离加大。

通过这起案件，我们整体分析以下此案成伤的机制，股骨是人体最大的长管状骨，股骨颈的轴心线与股骨干的纵轴线形成一个颈干角，正常范围是110－140，平均为127，当外来的力从身体的下部传导入股骨头位置，股骨头向上移位，遇到髋臼窝的阻挡，产生反作用力向下传导，当外力作用超过股骨的承受能力，多在最薄弱的成角部位（即股骨颈部）断离。股骨头后脱位多由间接外力所致。当髋关节屈曲、内收时，股骨头的上外侧已超越髋臼后缘，如有强大外力撞击膝前方，即可使股骨头穿破关节囊后壁，脱出髋臼，形成后脱位。若外力撞击时下肢内收较少，则股骨头将撞击髋臼后缘，在引起脱位的同时，可合并髋臼后缘或股骨头骨折。

通过本案也让我们对X光片对骨折的诊断进行一个整体的评价：X线为电磁辐射波，波长较光线短，能穿透包括人体组织在内的低原子量的物质。当X线通过组织时，部分被吸收，吸收的量取决于组织的厚度和他们的不同密度，而密度又是与组织成分的原子量相关联的。这种吸收的差异，能在置于X线和物体另一面的胶片或其他记录装置上表现为明暗的对比。诊断骨折主要依靠病史及体征，但Ｘ线检查对于了解骨折的具体情况有重要的参考价值。Ｘ线检查能显示骨折的形态和特征及临床检查难于发现的损伤和移位，如体内深部骨折，脱位时伴有小骨片撕脱等。Ｘ线摄片包括正、侧位，并须包括临近关节，但Ｘ线摄片对于某些骨折则不能很好的显示或根本不能显示（如轻度的裂缝骨折，肋软骨的骨折等）。

结合高某的相关Ｘ光片的资料，所拍的第一张Ｘ光片（98年7月9日左）明显反应出股骨头后脱位的征象，未发现明显的骨折线，但股骨头包括不全并且脱位部位曝光过度，细节显现不清，不能排除骨折的存在。另外两张Ｘ光片则显示髋关节骨折脱位，股骨颈骨折，移位明显。骨折按X线表现可分为：内收骨折和外展骨折；内收骨折是指远端骨折线与两髂嵴连线所形成的角度（称Pawel角）大于50；而外展骨折是指此角度小于30，前者属不稳定骨折，容易变位，而后者属于稳定骨折，但如果处理不当，或继续扭转，也会变位，变为不稳定骨折。根据前述对骨折的形成分析，拍摄第一张X光片时即已经存在股骨颈的骨折，此骨折的Pawel角小于30，骨折处于隐匿状态，属不稳定骨折，容易变位，X线光片上难以明显的反映此种类型骨折，当患者处置不当或手法复位等处理过程中，造成股骨头与股骨颈在原骨折处分离。分离后骨折段的移位与肢体远侧段的重量；肌肉牵拉力；搬运及治疗有关。

此案的鉴定结论也就不言而喻了，通过这起案件也说明，鉴定结论必须建立在多方面的占有和细致的分析材料上，只有这样是作出科学鉴定。

《病历书写基本规范》第二十二条第十五项

病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

病程记录的要求及内容：

（十五）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。