商业健康保险（以下简称健康保险）是商业保险经营的重要领域和新的增长点，是社会保障体系的重要组成部分，对于丰富和完善医疗保障体系，促进和谐社会的构建具有重要作用。近年来，随着我国社会医疗保险体制不断深入和居民收入水平的不断提高，商业健康保险保持良好的发展势头，逐渐走上了专业化发展道路，增强了有效供给能力和满足社会需求的能力，跃上了新的发展平台。本篇在分析和评价我国商业健康保险发展历史、基本现状的基础上，深入探讨我国商业健康保险发展中存在的问题及其原因，并展望未来发展思路，提出对策建议。

一商业健康保险发展的历史回顾

健康保险属于商业保险中人身保险的一个项目，我国的健康保险是从1982年开始出现的，至今已经有20多年的历史了。我们可以将健康保险的发展分为健康保险的萌芽阶段、初步发展阶段、快速发展阶段和专业化发展阶段四个阶段。

（一）萌芽阶段（1994年以前）

1982年国内恢复保险业务后，中国人民保险公司开始经营人身险，险种主要是简易人身保险、养老年金保险和团体人身意外伤害保险。同时，经上海市人民政府批准，中国人民保险公司上海分公司经办了上海市合作社职工医疗保险，并经1982年的试点后于1983年1月实施。据现有资料显示，这是我国国内恢复保险业务后第一笔健康保险业务。1985年，中国人民保险公司开始在部分地区试办附加医疗保险和母婴安康保险，当年保费收入1178万元。1987年1月，中国人民保险公司上海分公司与上海市卫生局共同制定了《上海市郊区农民医疗保险》。1998年5月，根据《中华人民共和国中外合资经营企业劳动管理规定》和《上海市中外合资经营企业劳动人事管理条例》，商业保险公司开始开办合资企业职工健康保险，保险责任包括门诊和住院医疗。1990年，为了配合计划生育基本国策，中国人民保险公司上海分公司又推出了人工流产安康保险，与之前的分娩节育保险、母婴安康保险共同形成了计划生育系列保险。

1991年10月，中国人民保险公司在国内率先开办中小学生和幼儿园儿童住院医疗保险，年底时有近200万中小学生、幼儿参保。到1992年底，累计医疗保险基金达到2369万元。随后太平洋保险公司开办了大学生平安附加住院医疗保险，平安保险公司也于1993年推出了24个团体医疗保险产品，于1994年推出了5个个人医疗保险产品。

萌芽阶段健康保险的主要特点有以下几点。

（1）从需求来看，这一时期人民生活水平和收入虽然得到一定程度的提高，但普遍缺乏保险意识，同时在城镇地区，国家实行公费和劳保医疗制度，基本上由国家、企业包揽职工医疗费用；在广大农村地区，旧的农村合作医疗制度依然能够发挥一定的作用，农民的收入水平还比较低，农民购买商业健康保险的能力有限。因此总体而言，社会大众对商业健康保险的需求不大。

（2）从供给来看，这一时期的保险市场是以财产保险为主，产寿险混业经营，健康保险只是作为一种附属品来经营。保险公司经营比较粗放，商业健康保险的有效供给能力非常有限。

（3）从产品来看，保险公司由于经验数据匮乏、产品开发技术不成熟、风险控制经验欠缺，提供的健康保险大多是费用型医疗保险产品，保险人根据被保险人实际发生的医疗费用进行一定补偿，责任比较简单，保障水平有限，且只局限于在局部地区为团体提供医疗保障，业务量很小。

（二）初步发展阶段（1994～1998年）

进入20世纪90年代后，国家开始逐步推行社会主义市场经济改革，国民经济继续保持高速增长的态势，人民生活水平不断提高，收入大幅度增加。在解决了基本的温饱问题后，社会大众开始追求生活质量，越来越关注身体的健康。

从社会医疗保障制度改革来看，公费和劳保医疗制度的弊端日益突出，医疗费用持续大幅上涨，国家和企业已不堪重负。为了控制医疗费用的不合理增长，减轻国家和企业的负担，各地开始探索并逐步试行新的医疗保障制度。1994年，镇江市和九江市被国务院确定为职工医疗保障制度改革的试点城市，推行社会统筹和个人账户相结合的社会医疗保险模式，1996年，试点扩大到近40个城市。传统的公费、劳保医疗制度被打破，新的社会医疗保险制度正在探索之中，这为商业健康保险的发展腾出较大的空间。

从保险业内部来看，保险市场的竞争主体增多，人保一统天下的格局不复存在。产寿险分业经营被提上议事日程并逐步实施，平安人寿、太平洋人寿快速发展，泰康人寿、新华人寿相继成立，外资公司友邦人寿也在部分地区开展业务并引入个人营销员制度，客户在保险公司和产品方面有了更多的选择。

随着我国保险市场竞争主体的增加，各保险公司在提高服务水平的同时，也积极吸取国外经验，积极开发新产品。1995年，我国首次推出个人附加定期重大疾病保险，提供了包括癌症、脑中风、心肌梗塞、冠状动脉绕道手术、尿毒症、瘫痪和重要器官移植在内的7种重大疾病保障。此后，各家寿险公司相继推出了多款重大疾病保险产品，从保险费规模来看，重大疾病保险成为商业健康保险市场的第一大险种。按保险期间划分，重大疾病保险可以分为定期和终身两类。定期重大疾病保险为被保险人在固定的期间内提供保障，固定期间可以按保障期限确定（如10年）或按被保险人年龄确定（如保障至70岁）。有的公司将定期重大疾病保险设计为两全的形态，即被保险人在保险期间内未患重大疾病且生存至保险期末也可获得保险金，有的还提供等额的身故和高度残疾保障。与定期重大疾病保险相对应，终身重大疾病保险可为被保险人提供终身的保障。终身保障的形式有两种，一种是重疾保障为被保险人终身提供，直至被保险人身故；另一种是指定一个极限年龄（如100周岁），当被保险人健康生存至这个年龄时，保险人给付与重大疾病保险金额相等的保险金，保险责任终止。终身重大疾病保险产品都会含有身故保险责任，费率比较高，交费方式比较多样，目前大部分客户都采用分期交费的方式（如20年期交）购买该类产品。

初步发展阶段健康保险有以下主要特征。

（1）从需求方面来看，居民的收入不断提高，购买保险的能力随之得到提高。经济成分多元化，旧的社会医疗保险体系处于改革之中，国家在政策上意识到商业保险在社会保障中的补充作用，如党的十四届三中全会通过的《中共中央关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》中指出：建立多层次的社会保障体系发展商业性保险业，作为社会保险的补充。居民对健康保险的有效需求得到提高。

（2）从供给方面来看，健康保险核保、理赔技术相对较弱。在这个时期，虽然各家保险公司都或多或少地经营着健康保险业务，但在健康保险的专业化经营方面仍然是一片空白，健康保险的核保、理赔基本上沿用寿险的方法。

（3）从产品方面来看，出现了重大疾病保险产品，并获得很快的发展。在重大疾病保险的销售初期，各保险公司都比较谨慎，承保额度较低，核保政策较严。但是重大疾病保险的独特保障内容很快得到市场的认同，销售量直线上升，各公司也全面升级产品，扩大病种范围，变附加险为主险，将定期保障延长至终身。随着个人营销模式的推广，购买健康保险的客户不再局限于机关、企事业单位团体，重大疾病保险的出现使得更多的个人能够获得健康保险所提供的保障。

（三）快速发展阶段（1998～2004年）

1998年11月26日，全国城镇职工医疗保险制度改革会议在北京召开。12月25日，国务院颁发了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发［1998］44号），全面推行社会基本医疗保险制度的改革，这标志着在我国实行了40多年的公费、劳保医疗保障制度即将被新的社会医疗保险制度所取代。新的社会医疗保险制度的指导思想是低水平、广覆盖，实行社会统筹和个人账户相结合的医疗保险模式。社会基本医疗保险的低水平主要表现在三个方面，一是统筹基金有起付标准（即起付线），起付线以下的医疗费用由个人自己负担；二是统筹基金有最高支付限额（即封顶线），超过封顶线的医疗费用也需由个人自己负担；三是起付线至封顶线之间的医疗费用由统筹基金和个人共同负担。一般情况下统筹基金的起付线为上年度当地职工年平均工资的10％，统筹基金的封顶线为上年度当地职工年平均工资的4倍。

社会医疗保险改革为商业健康保险留下了广阔的发展空间。由于参加社会医疗保险的员工若生病住院需要自负相当高的比例，因此一些经营效益较好的单位开始考虑建立职工补充医疗保险。同时，国家在政策上鼓励企业和个人在参加基本医疗保险的基础上投保商业保险，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中提出，超出最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。财政部也下发了关于企业建立职工补充医疗保险的文件，企业补充医疗保险费在工资总额4％以内的部分，可从应付福利费中列支。这些都为商业健康保险的发展提供了契机。

随着健康保险需求的增加，健康保险产品也呈多样化的发展趋势。除了先前的重大疾病保险外，定额给付型医疗保险、住院费用型医疗保险、与社会基本医疗保险制度衔接的高额医疗保险以及包括住院和门诊医疗的保障综合型医疗保险等产品纷纷出现。进入2000年后，健康保险需求急剧增加，保证续保、非传统门诊医疗保险产品开始出现，有的寿险公司开始推出分红型重大疾病保险，有的公司开始通过银行渠道销售健康保险产品，有的寿险公司还开始与社会医疗保险进行衔接开展补充医疗保险业务，并开拓农村健康保险市场，这一期间我国健康保险业务得以快速发展（见图7－1）。

图7－12000～2005年健康险保费收入和增幅对比图在经营主体上，2002年，九届全国人大常委会第三十次会议通过了关于修改《中华人民共和国保险法》的决定，规定财险公司经监管机构核定，可经营意外伤害险和短期健康险业务。根据修改后的《中华人民共和国保险法》，从2003年开始，财产保险公司也可以经营短期健康保险，这使得目前有资格经营健康保险的主体增加到60个以上。大部分财产保险公司逐步涉足销售短期健康保险产品。财产保险公司经营短期健康险业务，在一定程度上可以不断挖掘健康保险市场的潜力，促进健康保险市场的繁荣，同时也能更好地满足消费者的健康保障需求。在业务规模上，2003年我国健康险保费收入总计242亿元（按传统口径计算），占人身险保费收入的7？98％，同比增长96？91％，保持了连续快速增长的势头。

在监管方面，2003年上半年，中国保监会颁布了《人身保险新型产品精算规定》，其主要目的是统一人身保险新型产品的技术标准。《人身保险新型产品精算规定》规定，分红保险可以采取终身寿险、两全保险或年金保险的形式。保险公司不得将其他产品形式设计为分红保险。根据这一规定，分红健康保险必须退出市场，取而代之的是非分红的健康保险。《人身保险新型产品精算规定》的出台和分红健康保险的停售对于进一步建立科学的健康保险核算基础，保护消费者利益，防范和化解健康保险经营风险有着深远的影响，表明了我国保险业对健康保险的监管和经营理念正在不断走向成熟。分红健康险停售的主要原因有四个：一是从设计原理上讲，健康保险主要的功能是保障，价值积累增值功能不强，而分红保险比较注重价值积累。二是健康保险风险大，管理复杂，加上分红的因素之后管理难度更大，不利于公司风险控制。三是部分保险公司有意识地将健康险包装为分红保险，并把投资功能作为卖点进行炒作，在一定程度误导了消费者的保险需求。四是分红健康险远离了健康保险的本意，停办分红健康保险有利于促进真正意义上健康保险的发展。

快速发展阶段健康保险有以下主要特征。

（1）与萌芽阶段和初级发展阶段相比，快速发展阶段健康保险业务增长迅速，健康保险产品更为丰富，不论是主险还是附加险、个人险还是团体险、短期险还是长期险，均得到不同程度的发展，保障更充分，形成了以寿险公司为主的健康保险市场格局。

（2）商业医疗保险开始进入农村市场，并且进行了一些探索和试点，在部分领域有一定的突破，比如管理农村基本医疗保险业务。

（3）出现了与基本医疗保险制度衔接的补充医疗保险产品，并很快在各地得以推广。在这一阶段，分红型健康保险被要求停售，健康保险逐步回归于健康保障的功能上来。

（4）社会大众对健康保险需求很大，但保险公司的有效供给不足。2001年国务院发展研究中心市场经济研究所与中国保险学会等共同组织的中国50城市保险市场调研结果显示，在未来三年里，有49？9％的城市居民考虑购买商业保险，其中健康保险的预期购买率达到预期消费者总数的77％，成为未来三年里中国城市居民最希望购买的商业保险产品，这与目前健康险保费收入占全部保费收入不到10％的地位很不相称。

（四）专业化经营阶段（2004年至今）

2002年，中国保监会大力推广健康保险专业化经营理念。中国保监会组织行业力量，完成中国商业医疗保险课题研究，出版了我国第一本系统论述商业健康保险的专著，明确提出中国商业健康保险发展必须走专业化发展道路的研究结论。同年，中国保监会主办首届商业健康保险发展论坛，宣传专业化经营理念，扩大健康保险的行业影响。2004年以来，健康保险专业化经营理念被业界广泛认同，是专业化经营实质推进的时期。特别是中国保监会积极推动健康保险行业走专业化经营道路。

2003年底，中国保监会颁布《关于加快健康保险发展的指导意见》，以正式文件形式鼓励保险公司推进健康保险专业化经营，并继续主办第二届商业健康保险发展论坛，研讨专业化经营的具体问题，深化对专业化经营理念的认识。

2004年，中国保监会批准人保健康、平安健康、昆仑健康、阳光健康和正华健康5家专业健康保险公司筹建，新公司不以经营寿险业务和财险业务为主，而专注于健康保险业务，在市场竞争中专注探索健康保险专业化经营模式，推进中国特色的健康保险专业化经营道路。

2005年，人保健康、平安健康、瑞福德健康（由阳光健康更名而来）、昆仑健康等四家专业健康保险公司顺利开业，我国健康保险专业化经营迈出实质性步伐。

2006年6月，国务院下发的《国务院关于保险业改革的若干意见》（国发［2006］23号）中明确提出，统筹发展城乡商业养老保险和健康保险，完善多层次社会保障体系。大力推动健康保险发展，支持相关保险机构投资医疗机构；积极探索保险机构参与新型农村合作医疗管理的有效方式，推动新型农村合作医疗的健康发展。该文件明确指出，商业保险是社会保障体系的重要组成部分，并要求加强对专业健康保险公司等专业公司的扶持力度，促进商业健康保险的发展。

2006年8月，中国保监会颁布《健康保险管理办法》，这是健康保险第一部专门化监管规章，该办法统一财险公司、寿险公司、专业健康保险公司在健康保险业务经营上的监管标准，为多种主体的公平竞争提供制度保障；明确了健康保险在经营管理、产品管理、销售管理、负债管理方面的基本监管要求，规范健康保险市场，维护投保人的合法权益，促进健康保险可持续发展。同时，《健康保险管理办法》贯穿了推进健康保险专业化经营的基本思想，设定了经营健康保险的专业化条件、明确支持保险公司加强与医疗机构深层次合作、管控医疗服务质量、强化健康管理服务等发展方向。

快速发展阶段健康保险的主要特征有以下几方面。

（1）与快速发展阶段相比，专业化经营阶段健康保险业务的增长速度有所回落，但业务质量相对得到提高，公司更加注重产品的内含价值。健康保险产品更为丰富，不论是主险还是附加险、个人险还是团体险、短期险还是长期险，均得到不同程度的发展，保障更充分。

（2）从供给方面来看，形成了寿险公司、财产险公司以及专业健康保险公司等多种形式经营主体共同经营健康保险的格局，但专业健康保险公司刚刚起步，市场依然以寿险公司为主，寿险公司经营的健康保险业务占全部健康保险业务的90％以上。

（3）对于商业保险的定位，国务院有关文件给予了明确的规定，商业健康保险与基本医疗保险同属于医疗保障体系的重要组成部分。商业保险积极发挥其精算、风险管理、核保核赔等方面的行业优势，发挥其社会管理职能，积极参与医疗保障不同层次的试点，为医疗保障体系的建设和社会主义和谐社会的构建贡献力量。

（4）社会大众对健康保险需求很大，关键的问题还在于保险公司的有效供给能力不足。商业保险对于医疗费用风险的控制能力与手段依然落后，这在一定程度上制约了经营主体的产品开发能力与服务能力，进而制约了市场的持续健康发展。