一、事故经过

2003年4月23日0时20分，某钢铁集团所属炼钢股份公司炼钢车间一号转炉出第1炉钢。该车间清渣班长陈某到钢包房把一号钢包车开到吹氩处吹氩。0时30分，陈某把钢包车开到起吊位置，天车工刘某驾驶3号80t天车落钩挂包(双钩)准备运到4号连铸机进行铸钢。陈某近站在钢包东侧(正确位置应站在距钢包5m处)指挥挂包。陈某仅看到东侧钩挂好后，以为两侧钩也挂好了，就吹哨明示起吊。天车工刘某听到起吊哨声后起吊钢包。天车由1号炉向4号连铸机方向车行驶约8m后，陈某才发现天车西侧挂钩没有挂到位，钩尖顶在钢包耳轴中闻，钢包倾斜，随时都有滑落坠包的危险。当天牟行驶到三号包坑上方时，天车工刘某听到地面多人的喊声，立即停车。在急刹车的惯性作用下，西侧顶在钢包耳轴的吊钩尖脱离钢包轴，严重倾斜钢包(钢包自重30t，钢水40t)扭弯东侧吊钩后脱钩坠落地面，钢水洒地后因温差而爆炸(钢水温度1640℃)造成3人死亡、2人重伤和1人轻伤，事故直接损失30万元。

二、事故原因

（1）直接原因

3号天车起吊钢水包时，两侧挂钩没有完全挂住钢包的耳轴，而是钩尖顶在西侧耳轴的轴杆中侧，形成钩与耳轴“线”接触。陈某指挥起吊时站位不对，他只能看到挂钩挂住东侧钢包耳轴上，而没有看到西侧挂钩是否挂住钢包西侧耳轴，就吹哨指挥起吊。造成钢包西侧受力不均匀，钢包倾斜，随时都有脱钩坠包的危险，导致天车工刘某操作天车时因急刹车惯性力作用，使西侧挂钩从耳轴上脱落，扭弯钢包东侧吊钩，造成钢包坠地，高温钢水倾翻，这是造成钢水外泄爆炸事故的直接原因。

（2）间接原因

1.该炼钢车间操作工人生产确认制、责任制、安全操作规程实施不到位。炼钢股份公司确认制第1条、第3款规定：“要保证做到确认、确实、确认安全无误再进行作业”。指车工安全操作规程规定“指吊金属液体，必须站在安全地方，确认无误方可指吊”，而指车工陈某在没有确认两侧吊钩挂牢就指吊。

2.天车工刘某违规操作，发现陈某指挥吊车站位不对没有告示，启车时没有按操作规程“点动”、“试闸”、“后移”、“准起吊”程序操作，造成吊包在中途急刹车的惯性力作用下钢包西侧挂钩脱落，钢包受力不均匀扭弯东侧吊钩后坠地倾翻。

3.该厂厂规、制度落不到实处，如同虚设，有关安全管理人员检查督促不到位。

4.立体交叉作业安全隐患重大，安全生产保障措施不力。该厂炼钢产量现已超出原设计能力。由于生产工艺衔接的需要，换钢包滑板作业与天车空中行驶形成交叉作业，是安全生产的重大隐患。但该厂对此重大隐患缺少有利的安全措施，没有采取专人监护和统一指挥的作业方式，只是按吊物下不许有人作业的规定，要求地面作业人员看见天车来时躲闪，但在实际操作中作业工人安全意识不强，习惯性操作，忙于作业时根本就不躲闪。

5.作业场地狭小，出现钢包坠地事故，钢水四溢爆炸，根本无处躲闪避险。

6.生产车间噪音较强，天车行驶时预警铃声较弱，很难听到，没有起到预警作用，天车行驶频率较大，工人来回躲闪影响作业。

三、防范措施

1.牢固树立安全第一的思想，以求真务实的精神，把安全工作摆在突出的重要位置来抓，切实改进工作作风，高度重视安全工作。把工作重点放到提高安全管理查找和解决安全隐患，提高工人自身安全防范意识上来。

2.严格执行安全操作规程，落实各项安全生产责任制。

3.加强安全防范措施。天车通过交叉作业的预警设施必须整改。

4.彻底整改目前天车行驶轨道下的立体交叉滑板作业点。

5.加强安全教育工作，明确分工、落实责任。要不定期的逐级抽查、抽考，严格培训。把安全第一的意议落到整个生产的全过程中。