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工伤认定申请表应该怎样填写

2022-06-02 08:57

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2022-06-02回复

专业分析:

工伤认定申请表的填法是首先工伤认定申请表要用钢笔或签字笔填写,申请人如果是用人单位或工会组织的,在名称处加盖公章。登记号由受理工伤认定的劳动保障行政部门填写。发生事故时间一栏,职业病者,按职业病初次确诊时间填写。

法律依据:

《工伤保险条例》 第十七条,职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病,所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内,向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。

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我国工伤认定申请表格式并非统一,由各省市自行制定。但填写基本要求如下: 1、钢笔或签字笔填写,字体工整清楚无涂改; 2、姓名、户籍地址等要求填写的必须认真填写; 3、申请人为用人单位的,在首页申请人处加盖单位公章; 4、受伤害经过简述,应写清事故时间、地点,所从事工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度; 5、职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果; 6、所填写的资料必须真实有效。 工伤认定申请表(填写样本) 申请人:xxx,性别x,xx年xx月x日出生,民族x,籍贯,住xxx市xxx街,身份证号码:xxx,是xx公司职工。联系电话xxxxx。 被申请人:xx公司,地址:xxxxxxx。 法定代表人:xxx任xx职务 联系电话:xxxxxx 请求事项: 请求依法认定申请人在xxx(时间)受伤为工伤。 事实与理由: 申请人是xxx公司职工,于xxxx年xx月被进入该公司,在xx岗位工作。在xx年xx月xx日上班时间,发生xx工作事故,致使申请人xx部位受到严重伤害。申请人受伤后,在xx市xx医院治疗,诊断为xx,现已住院治疗xx个月,花费医药费xx元。 根据《工伤保险条例》的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请,特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 申请人(签字):xx xx县(市)劳动和社会保障局 xxxx年xx月xx日

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