保险反诉状怎么写啊?
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反诉人:潘××,男,19××年4月24日生,汉族,身份证号:43012419630424××××,住址:湖南省宁乡县金洲乡××村××组。 被反诉人一:,男,1985年8月3日生,汉族,身份证号:,住址:湖南省宁乡县全民乡全民村,电话: 被反诉人二 住所: 负责人:陈×× 反讼请求: 1、依法判令被反诉人支付反诉人医疗费2150.73元、交通费500元、伙食费150天、护理费150元、误工费5000元,合计损失7950.73元。 2、依法判令被反诉人承担所有诉讼费用。 事实与理由: 2013年12月29日10时,被反诉人驾驶车牌号为粤ES2282小型客户与反诉人驾驶的粤E9247H,行驶至佛山市禅城区亲仁路发生碰撞。后经禅城区公安局交通警察大队处理,认定被反诉人负次要责任。由此事故反诉人产生了各种损失,就损失等问题反诉人同被反诉人多次协商,但被反诉人不予理睬,造成调解未果。所以,反诉人才依据相关事故责任认定,提出反诉,要求法院依法裁决。 此致 禅城区人民法院 反诉人: 年月日
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写明 (一)原告的姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位、住所、联系方式,法人或者其他组织的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务、联系方式二)被告的姓名、性别、工作单位、住所等信息,法人或者其他组织的名称、住所等信息三)诉讼请求和所根据的事实与理由四)证据和证据来源,证人姓名和住所。
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