上海工伤伤残鉴定申请书
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伤残鉴定申请书 申请人:万××,男,19××年××月××日生,汉族,现住上海市浦东新区××路××号 申请事项: 1.申请贵院对申请人伤残等级进行鉴定; 2.申请贵院对申请人护理期限进行鉴定。 事实和理由: 被告A公司因安装彩铝门窗项目发包给被告上海南汇B公司。被告上海南汇B公司雇佣原告万××于2009年2月14日到浦东大道××号被告A公司处安装彩铝门窗。由于两被告未能提供相应的安全作业设施,原告于当日上午在施工过程中不慎摔下。经东方医院抢救和诊断,原告多处摔伤:①L2椎体骨折;②右胫骨平台骨折;③右跟骨骨折。其损害程度已经达到伤残状况,现申请对申请人的伤残等级、护理期限进行司法鉴定。 ---区人民法院 申请人: 日期:2011年4月日
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'居中写明标题:伤残鉴定申请书。写明申请人的基本身份信息,请求事项等。写明事实与理由。尾部写明致送的人民法院的名称,申请人签字,并且注明年月日。'
个人工伤鉴定申请书范本申请人:×××,性别×,××年××月×日出生,民族×,籍贯,住×××市×××街,身份证号码:×××,是××公司职工。联系电话×××××。被申请人:××公司,地址:×××××××。法定代表人:×××任××职务联系电话:××××××请求事项:请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。事实与理由:申请人是×××公司职工,于××××年××月被进入该公司,在××岗位工作。在××年××月××日上班时间,发生××工作事故,致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院治疗,诊断为××,现已住院治疗××个月,花费医药费××元。根据《工伤保险条例》第×条的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请,特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。此致××县(市)劳动和社会保障局申请人(签字):××××××年××月××日
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