定工伤待遇申请书范本是怎样写的
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填报人:联系电话:年月日 职工姓名 联系电话 身份证号 受伤时间 伤残等级 级 工伤证号 磐工伤字〔〕号 解除劳动 合同时间 年月日 汇款信息 (不可修改) 开户行 账(卡)号 开户名 申请项目(打√) 申请项目(打√) □工伤医疗费用 □辅助器具费 □一次性伤残补助金 □一次性医疗补助金 □伤残津贴 □生活护理费 □工亡补助金和丧葬补助金 □供养亲属抚恤金 单位意见(请打√): □同意汇入单位账号,其工伤待遇由单位与职工本人结算! □同意汇入职工本人账号! 本表所填的内容正确无误,所提交的有关证明真实有效,如有虚假本单位愿意承担一切责任。 (单位盖章)职工签字(手印): 本表一式一份,1、申请工伤医疗待遇需带以下资料:工伤认定决定书;医疗费用发票原件、费用清单、出院小结。 2、申请伤残待遇需带以下材料:工伤认定决定书;工伤职工劳动能力鉴定表;劳动能力鉴定费发票原件;申请一次性医疗补助金,需附解除劳动合同的证明。 3、申请工亡待遇需带以下资料:工伤认定决定书;遗属户口本和身份证原件及复印件;供养亲属关系证明;与工亡职工近亲属已达成双方赔偿协议的同时提供赔偿协议书。 4、工亡待遇原则上给工伤职工本人或工亡职工近亲属。若需汇给单位,请附上双方协议、同时提供已全额支付工伤职工伤残待遇和工亡职工近亲属工亡待遇凭据;若汇给受伤职工本人,需提供受伤职工银行卡复印件。
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1.职工工伤待遇申请书申请人:姓名、性别、出生年月日,住址等基本信息。2.被申请人:某公司、法定代表人、委托代理人:有无都可请求事项。3.依法认定申请人受伤为工伤。4.申请人受工伤的事实及理由。5.申请人在公司任职的基本时间与基本信息,如何时入职,从事什么工作等。6.申请人在工作中因为何事导致受工伤等,经送人民医院检查治疗诊断为工伤,由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤。
职工工伤待遇申请书应当写明下列事项: 1、标题为“工伤赔偿申请书”; 2、写明申请人和被申请人(用人单位)的基本信息; 3、简要写明工伤发生的基本情况; 4、列明申请赔偿的费用; 5、申请人亲自并注明日期。
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