医疗过错与医疗事故技术鉴定的问题

医疗过错鉴定，是指人民法院在审理医疗损害赔偿民事案件的过程中，依据职权或应患者任何一方的申请，委托具有专门知识的人对患者方所诉医疗损害结果与医疗方过错有无因果关系等专门性问题进行分析、评定和判断，从而为诉讼案件的公正裁判提供科学依据而进行的一项科学诉讼活动。目前，患者可以在诉讼前先委托律师事务所到有鉴定资质的法医中心进行医疗过错鉴定。确定医院存在过错的，患者则可向医院所在地的人民法院提起诉讼。医院是否存在过错?而此过错与患者的损害结果之间有无因果关系?患者伤残程度如何?患者可以依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》申请医疗过错鉴定、因果关系鉴定和伤残鉴定。《民法通则》第106条规定，公民、法人由于过错侵害国家、集体的财产，侵害他人的财产、人身的应当承担民事责任，没有过错，但法律规定应当承担民事责任的，应当承担民事责任。在过错责任原则中，行为人应对因自己的过错造成的损害承担相应的民事责任，受害人应对侵害人的过错负举证责任。根据此原则，证明加害人的过错，应当由受害人承担相应的举证责任，包括证明损害事实的存在、损害结果的发生、医疗行为的过错、医疗行为与损害结果之间的因果关系等。医疗事故技术鉴定，由医学会组织的医疗事故鉴定委员会完成。鉴定委员会实际上是各个医院的医学专家组成，全部是执业医师(特殊情况下，需要法医参加)。在医疗事故鉴定过程中，这些执业医师要完成以下工作：1、认定事实，根据双方所提供的证据，认定事实经过。2、认定正确的操作常规，根据事实经过，运用医学知识，提出在各个环节中正确的诊断治疗是什么，即当时的操作常规是什么。3、对比正确的诊断治疗，确认医院是否违反操作常规。4、运用逻辑知识，分析论证违反违反操作常规与医疗损害之间是否有因果关系。5、认定是否构成医疗事故。医疗事故技术鉴定一般分三个阶段：(1)医、患双方陈述;(2)专家提问或质询;(3)专家讨论并形成鉴定结论。在《医疗事故处理条例》和《医疗事故鉴定暂行办法》中，对鉴定专家库的建立、鉴定的提起、专家鉴定组的组成及鉴定方法等均有较具体的规定。然而，鉴定原则具有双重作用，既是鉴定中评定医疗过失存在的依据，又是医院免责的合理事由。因此专家在医疗事故技术鉴定时，应遵循鉴定原则，主要有医疗水平原则、病情紧急性原则和医学技术有限性原则。(一)、医疗水平原则设定医疗水平原则，是要求参加鉴定的专家应从国情出发，充分考虑各地区、各级医院的客观情况和现时的技术水准。该原则一般又分以下三个细则，即医院等级与专科技术相结合原则、医疗当时水平原则和医疗地域性原则。其涉及的问题是对医院或医务人员履行转医义务的评价。1.医院等级与专科技术相结合原则医院等级差别决定了医疗水平的不同，因此，对常见和少见疾病的诊断处理所造成的结果，应有不同的判断标准。此外，需要兼顾专科技术水平，专科医师对其专门领域内的注意义务标准应高于一般医师的注意义务。2.医疗当时水平原则是指在鉴定某一医疗纠纷事件时，应以医疗活动发生时的医学水平(通常惯例)为基准。不能用发展了的医学理论和技术对原有技术水平进行鉴定。在鉴定时，要考虑“过去时”和“现在时”，不能将过去在医疗技术或条件有局限的前提下发生的事，用现在已经进步的技术或理论作为基准进行鉴定。这里强调的是事件发生时的医学水平。3.医疗地域性原则指一位医师应当具有与其邻近的、或处于相同地域的同一级医师在处理相同疾病时应当具有的通常的技能、知识和经验。地理范围的差异可作为辅助性标准。这条原则要求高水平专家在判断基本问题时应考虑地域性问题。(二)、病情紧急性原则由于病情危重，医师在紧急状态下能够达到的注意程度与一般情形下的注意程度具有本质的区别。病情紧急性原则相对其他原则具有强烈的排他性，是鉴定时的首选原则。医师以保证患者生命权为最主要目的时，有时即使出现差错，也应考虑免责。这里需要注意的是，医师因门诊量大，诊疗时间短暂而造成误诊误治，不能作为紧急性因素看待，否则将成为医师不负责任的借口，也不利于医疗制度的改革。另外，目前一些基层医院，因经济利益驱使，将一些本不该由其施行的治疗措施，进行试验性治疗并造成不良后果者，不能免责。因为此时医务人员未履行转医义务。(三)、医学技术有限性原则该原则具体表现在两个方面:一是医师裁量权原则。由于现代医学还处于经验医学阶段，在医疗活动中有许多不确定性问题和尚未解决的问题，那么就应该允许医师依据某种学说、理论或自己的经验，在临床治疗时，对采用的方法和措施有一定程度的自由裁量权。判断医师是否有过失时，一定要充分考虑医师的裁量权。忽视和限制医师的自由裁量权，可能会影响医学发展。需要注意的是，医师使用裁量权时必须兼顾患者知情权和同意权。二是医疗尝试原则。主要是指对罕见疾病或已知疾病的未知领域进行以挽救生命为目的的医疗尝试和试验性治疗。这里所说的未知，与并发症的可预见性不同。在鉴定时，对临床上确实难以预见的并发症可以免责;而对可以预见，但却未能预见者，或预见了但未采取补救措施者，就不能免责。采用医疗尝试或试验性治疗均需患者知情同意。医师在从事试验性治疗时，还需履行对病人损害甚微和防护措施周全之注意义务。可是，鉴定委员会实际上是各个医院的医学专家组成，他们大多是师徒关系、同学关系、同事关系等，很难做到“客观、公正、独立、规范”。他们做出的医疗事故技术鉴定，难免有暗箱操作的嫌疑，很难令患者和社会公众信服。所以，当医疗事故技术鉴定书确认医院不构成医疗事故时，患者选择医疗过错鉴定、因果关系鉴定，是无奈之举，也是明智之举。