临沂市职工医保意外伤害的报销指南

意外伤害医疗，在有责任方的情况下，医保是不报销的。你参考一下相关规定。人社部门发布《社会医疗保险意外伤害保障管理办法》，规定了意外伤害医疗费是否报销的各种情形。4种意外伤害可报销根据《办法》，参保人因下列情形发生的意外伤害医疗费用，可纳入社会医疗保险报销范围：一是参保人在无责任人情况下发生的意外伤害；二是经有关部门认定参保人承担部分责任的意外伤害；三是因他人违法行为导致参保人伤害的刑事或治安案件，经人民法院判决、裁定后，责任人未能全部赔偿的或自伤害发生之日起满6个月案件未破获无法确定责任人的；四是其他经人民法院判决、裁定后，责任人未能全部赔偿的。7种意外伤害不可以报销如果参保人发生的意外伤害符合上述规定，但是有下列情形之一的，其意外伤害医疗费用不予报销：一是除以上规定第三、四项外，应当由责任人负担的；二是有隐瞒、欺诈行为的，包括提供虚假外伤时间、地点、事故原因、救治经过、虚假证明材料以及伪造外伤医疗文书等；三是实施吸毒、使用管制药品（遵医嘱用药除外）、打架斗殴、醉酒滋事等违法行为所致的；四是机动车道路交通事故；五是应当从工伤保险基金或生育保险基金中支付的；六是应当由公共卫生负担的；七是在境外发生的医疗费用。

能报一是意外医疗：参保人发生的6000元以下的医疗花费，报销比例为70％。6000元以上的住院医疗花费，报销比例为80％，最高支付限额为35万元。二是意外伤残：因意外导致身体残疾的，视具体情况予以一次性补贴，具体准则为，经判定伤残等级为4级的，补贴2万元伤残等级为3级的，补贴2．5万元伤残等级为2级的，补贴3万元伤残等级为1级的，补贴3．5万元。三是意外身故：因意外导致丧命的，一次性补贴5万元。下列意外伤害情形不隶属城镇居民医保报销范围：如果参保人发生的意外伤害符合上述限定，但是有下列情形之一的，其意外伤害医疗花费不予报销：一是除应当由职责人负担的二是有掩瞒、欺诈做法的，包括提供虚假外伤时间、地点、意外原由、救治经过、虚假证明手续以及虚构外伤医疗文书等三是实施吸毒、使用管制药品（遵医嘱用药除外）、打架斗殴、酗酒滋事等违法做法所致的四是机动行车道路交通意外五是应当从工伤保险基金或生育保险基金中支付的六是应当由公共卫生负担的七是在境外发生的医疗花费。