求工伤死亡赔偿书范本

工伤死亡劳动争议仲裁申请书范本 申诉人：×××，身份证号：××××××××××××××××××，住址：××省(市)××市(区)××路(街)××号。 被诉人：×××××(用人单位全称)，法定代表人：×××，地址：××省(市)××市(区)××路(街)××号。 请求事项： 一、责令被诉人支付申诉人×××费用(一次性伤残补助金、生活护理费、治疗期间的停工留薪工资、伙食补助费、交通费、食宿费等)共计×××元(已给足的项目可以不写)。 二、承担×××责任并赔偿损失×××元。 ………………(其他申诉要求) N、由被诉人承担本案仲裁费用。 工伤死亡劳动争议仲裁申请书范本 事实和理由： 申诉人与被诉人建立劳动关系××年，××年××月××日发生工伤，因与被诉人就工伤待遇发生争议，协商多次无果(叙述过程中应引用相关证据，如见证据 一、证据二等)，被诉人的作法严重损害了申诉人的合法权益，为维护申诉人的合法权益，根据中华人民共和国相关法律法规(如劳动法、劳动合同法、劳动争议调解仲裁法等)特申请提出劳动争议仲裁申请，请仲裁委员会依法支持申诉人之诉请。 此致 ××省(市)××市(区)劳动争议仲裁委员会 申诉人：___________(签名右手姆指印) __________年_______月_________日 附：1.副本__________份 2.物证__________份 3.书证_________份(包括工伤认定、伤残鉴定等)

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计元(大写：人民币)，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。 2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币元(大写：)。 3、本协议签订后日内，甲方向乙方支付人民币元(大写：)。 4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。