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五级工伤赔偿仲裁申请书的格式是哪些样的呢?

2022-08-06 08:16

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黑龙江在线咨询顾问团

2022-08-06回复

专业分析:

可以参考以下范本: 申请人:xxx,住... 电话 被申请人: 法定代表人:职务: 住所: 电话: 请求事项: 1、要求被申请人支持申请人一次性伤残补助金15000元。 2、要求被申请人支持申请人一次性伤残就业补助金一次性工伤医疗补助金53497元。 3、要求被申请人支持申请人停工留薪期间工资23600元、后续医疗费8000元、住院伙食补助费2300元、护理费2760元、交通费3000元。 以上共计108157元。 事实和理由: 申请人 年月日 附计算方法: 1、X级伤残一次性伤残补助金10个月,赔偿基数每月1500元工资×10个月=15000元 2、一次性伤残就业补助金和一次性工伤医疗补助金合并计算26个月×成都市 20xx年城镇职工年平均工资为24691元÷12个月=53497元。 3、停工留薪期间工资(x年x月x日至x年x月x日的工资)15个月另22天的工资1500元×(15个月+22÷30)=23600元 4、后续治疗费8000元(医院出具证明) 5、住院伙食补助费(住院46天×50元)2300元、护理费(住院46天×60元)2760元、交通费3000元(见票据)。

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