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医疗过错司法鉴定申请书的格式

2021-10-13 20:24

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2021-10-13回复

专业分析:

申请人:姓名:———,性别:——,出生年月:————,民族:——,工作单位:————,职业:——,住址:————,联系电话:————。被申请人:——————单位名称(要写全称),地址:————,联系电话:————。法定代表人(负责人):————。姓名,职务:————。申请事项:申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;事实和理由:————年——月——日,申请人到被申请人处就诊,因——————————(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由,可分两段写,第一段写事实,第二段写明理由。)此致————县(区)卫生局申请人:————————年——月——日附:证据材料————————。

法律依据:

《司法鉴定程序通则》第十七条,司法鉴定机构决定受理鉴定委托的,应当与委托人在协商一致的基础上签订司法鉴定协议书。司法鉴定协议书应当载明下列事项:(一)委托人和司法鉴定机构的基本情况;(二)委托鉴定的事项及用途;(三)委托鉴定的要求;(四)委托鉴定事项涉及的案件的简要情况;(五)委托人提供的鉴定材料的目录和数量;(六)鉴定过程中双方的权利、义务;(七)鉴定费用及收取方式;(八)其他需要载明的事项。四、写明落款:包括申请人姓名、时间、法院名称。

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