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医疗争议调解申请书怎么写

2023-06-12 20:54

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2023-06-12回复

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医疗纠纷调解申请书(医方) (一)医方当事人基本情况 医方当事人单位名称:XX地址:XXX 法定代表人姓名:XX职务:XX电话:XXX 委托代理人姓名:XX职务:XX电话:XXX 二、申请调解的纠纷事实: 三、申请调解的争议要点及理由: 四、申请调解的赔偿金额: 特申请XXX地区医疗纠纷调解委员会予以调解。 申请人:申请日期:年月日 医疗纠纷调解申请书(患方) (一)患方当事人基本情况 患者姓名:XX性别:X年龄:XX 身份证号:XXX电话:XXX家庭住址:XXX 委托代理人姓名:XX电话:XXX与患者关系:XX (二)申请调解的纠纷事实: (三)申请调解的争议要点及理由: (四)申请调解的赔偿金额: 特申请XXX地区医疗纠纷调解委员会予以调解。 申请人:申请日期:年月日

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