病历书写规范
该咨询为用户常见问题，经整理发布，仅供参考学习！
我也有类似问题！点击提问
我们去医院看病都知道会填写一份病历本，目的是为了让医生更好的做出诊断，结果都会书写在病例本上，这也是为了更好的让患者了解自己的病情。那么下面为您提供一份病历书写规范。 病历书写规范具体如下： 姓名：_____性别：_____年龄：_____住院号：_____ 工作单位：____________年龄：_____ 住址：_____民族：_____入院时间：__________（精确到分，格式：2016-02-2210:30） 婚姻：_____病历采写时间：___籍贯：_____病史陈述者：_______可靠程度：_____联系电话：__________ 主诉：20字左右，症状及持续时间。 现病史：本次就诊主要疾病的首次发作情况，包括它的诱因，性质，阵发性或持续性，程度，与进食或体位的关系，是否影响活动，伴随症状等，采用何种措施，是否缓解等。有意义的阴性体征，用药（他人叙述的疾病或药物名称均应加引号），效果。（时间不能用英文缩写来代替，必须用文字表述。）做过何种检查及结果。患者自发病以来，食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变。 既往史：平素身体健康状况较好，无冠心病、高血压、糖尿病、肝炎、胆囊炎等病史，（若既往患病则要表述出年限，高血压、糖尿病等应写明极值。）无传染病史，否认结核接触史，无疫区、疫水接触史，无输血史，无外伤或手术史，预防接种史不详，无药物及食物过敏史。 专科检查（有则写没有则不写） 初步诊断：（例如） 1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 2、高血压3级（极高危） 3、2型糖尿病 医师签名：
对内容有疑问，可立即反馈反馈
根据《病历书写基本规范》第十 二、十三条的规定，急诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟，并在患者就诊时及时完成。
-
关于急诊病历书写根据《病历书写基本规范》第十二、十三条的规定，急诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴
2020.09.02 98 -
门诊病历书写要求门诊病历书写要求是： 1、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目； 2、初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签
2022.03.28 3,501 -
病历书写有什么要求病历书写要求是病历要是客观、真实、准确、及时、完整、规范的。病历书写使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
2020.07.31 600
-
病历书写基本规范
2010年3月1日实施的《病历书写基本规范》第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体
2022-03-15 15,340 -
病历书写基本规范？
《病历书写基本规范》 3月1日起执行 病历须文字工整字迹清晰 昨天，卫生部印发了《病历书写基本规范》，要求自3月1日起，医生在书写病历时应当使用中文或通用外文缩写，且文字工整、字迹清晰，不得采用刮、粘
2022-05-07 15,340 -
病历书写规范是什么
中医(中西医结合)病历书写范文住院病历姓名：性别：男年龄：5岁民族：出生地：婚况：未婚职业：单位：邮政编码：常住地址：入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间：2002年4月13日10时病史陈
2022-05-31 15,340 -
2017年病历的书写规范
第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护
2021-03-21 15,340
-
01:16
委托书怎么写范文授权委托书应当按以下内容拟写：1、标题。通常标题写“授权委托书”即可，也可根据实际委托内容写成“关于某某事项的委托书”。2、委托人身份信息。委托人是个人的，应当写明自己的姓名、身份证号、住址和联系方式。委托人是法人的，应当写明法人名称、法定
40,535 2022.04.17 -
01:09
户籍地怎么填写才规范户籍地填写规范的方式如下：公民填写户籍所在地，应该填写到户籍管理机关所在地，即城市户口的应该填省市区；农村户口的应该填省县乡。一般在填写户籍所在地时，只填写到县就可以了，即省县。户籍所在地是指我国居民户口簿登记所在地，一般是指出生时其父母户
9,436 2022.04.12 -
01:03
学校有权查学生的病历吗学校没有权查学生的病历。患者的病历，是个人的隐私，受到国家法律保护。学校和医院的作法，侵犯了隐私权。隐私权的主体不包括死者。隐私权是一种个人利益，自然人死亡后，个人利益会随着本身的物质载体死亡而消亡，但是对死者生前利益的侵害，可能会对死者的
8,001 2022.05.11
