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医疗纠纷调解申请书怎么写

2021-06-29 09:02

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2021-06-29回复

专业分析:

甲方(医疗机构):__________;地址:________________ 乙方(患者):________;性别____;身份证号:____________;住址:____________ 乙方于____年____月____日因________在甲方诊所就诊,其间,由于甲方的原因造成乙方人身损害,由此甲乙双方因医疗赔偿问题发生争议。现甲乙双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,现达成如下协议,由甲乙双方共同遵照执行。第一条:甲乙双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。 第二条:甲方同意向乙方一次性经济补偿:¥________元(大写:人民币________元) 第三条:甲方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的款项。 第四条:在甲方依照本协议约定支付全部款项后,甲乙双方因乙者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。 第五条:本协议一式三份,甲乙双方各执一份,另一份交由甲方主管部门备案,协议自双方代表人签字(或盖章)之日起生效。 第六条:协议地点________。 甲方代表人(签章):________乙方代表人(签章):________ ____年____月____日_____年____月____日

法律依据:

根据《医疗事故处理条例》第三条,处理医疗事故,应当遵循公开、公平、公正、及时、便民的原则,坚持实事求是的科学态度,做到事实清楚、定性准确、责任明确、处理恰当。

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