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职工医疗保险报销是怎么规定的?

2022-10-20 09:37

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2022-10-20回复

专业分析:

1、市本级城镇职工医保门诊统筹实行以社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制度。参保人员可在城镇职工基本医疗保险定点社区卫生服务机构或参照社区管理的医疗机构进行首诊;专科医院可作为全体参保人员首诊医疗机构。参保人员需转诊的,由首诊医疗机构负责转诊,急诊、抢救不受此限制;2、门诊统筹规定,在一个自然年度内,参保人员门诊统筹发生的符合规定的医疗费用持卡结算,起付标准以下的费用由参保人员个人支付;起付标准以上、最高支付限额以下的费用,由统筹基金和个人共同分担。起付标准为:在职人员1200元,退休人员为1000元;参保人员在社区医疗机构就医的,基金补助比例:在职人员为70%,退休人员为75%;在其他医疗机构就医的,基金补助比例:在职人员为60%,退休人员为65%。最高支付限额:在职人员2000元,退休人员为3000元。3、一个自然年度内,南京市职工医保住院报销比例:一级医院起付标准为300元,起付标准以上至统筹基金最高支付限额以下发生的医保范围内医疗费用,在职职工个人支付3%,退休人员个人支付2%;二级医院起付标准为500元,起付标准以上至统筹基金最高支付限额以下,在职职工个人支付5%,退休人员个人支付3%;三级医院起付标准为1000元,起付标准以上至统筹基金最高支付限额以下,在职职工个人支付10%,退休人员个人支付7%;其中起付标准和乙类药品、诊疗项目、服务设施个人按比例负担部分及基本医疗保险范围外的费用,由个人自付,其余费用由统筹基金和个人共同分担;一个自然年度内第二次住院的,起付标准降低50%,第三次及以上住院的,免除起付标准,报销比例按原标准执行。

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