山西医疗过错行政处罚书

三、李福英就诊于山西省人民医院诊疗过程医疗过错行为分析： 患者：李福英，女，50岁，家住太原市解放南路54号，因右膝扭伤疼痛于2008年6月13日就诊于山西省中医院，查体：右膝张力试验阳性。同时做右膝正侧位X片，诊断为：右膝内侧副韧带损伤。后患者于2008年8月20日就诊于省人民医院，接诊大夫是某主任医师。查体：右膝轻度肿胀，外侧应力试验阳性，诊断为：右膝内侧副韧带损伤。患者于2008年10月27日在省人民医院住院接受治疗，由某某大夫主刀，行前交叉韧带重建术。09年2月16日患者又就诊于省人民医院某主任，查体右外侧应力试验（+）提示内侧副韧带较松。09年6月5日山大二院某主任查右膝轻肿，关节内侧不稳。09年7月北医三院敖主任建议手术翻修。09年11月3日北医三院闫主任查MCL松弛30度阳性，右膝内侧不稳。09年11月3日北医三院曲教授诊断1、右膝ACL术后2、髌软骨症3、内侧副韧带斜束断裂。09年11月4日于教授诊断右膝ACL重建术后，内侧副韧带陈旧性损伤。2010年1月18日北医三院余教授诊断1、右膝ACL重建术后MR：内侧平台塌陷。2、后内侧不稳。2010年1月14日在山西医科大学第二附属医院的左右膝外翻应力位片显示内侧增宽。2010年1月23日，太原市迎泽区医院双侧膝关节应力位片显示：右侧膝关节间隙不均匀，内侧较宽。2010年3月23日太原市商业职工医院双膝应力位片报告：右膝前交叉韧带术后，应力位拍片可见右膝关节间隙不均匀，内侧增宽较大，左膝间隙基本均匀。2010年4月12日北医三院崔主任查体：MCL开口征阳性，诊断为“ACL术后，MCL松，建议MCL重建”。2010年4月13日北医三院闫主任查体：MCL，0度松，30度开口阳性。2010年4月14日北医三院于主任查体Lachman试验阳性，建议再做关节镜翻修检查踝后，存在把原有重建ACL切除后再做ACL重建的问题，建议加紧MCL。目前，患者在静止的状态下，内侧的半个关节发疏、疼痛，沿着刀口的走向放射到大腿乃至小腿，关节的前外侧疼痛并向下延伸，关节的中间部位发木，没有知觉。关节向内前侧下坠，向内侧倾斜，以外侧韧带为轴心，前交叉韧带、内侧副韧带、后交叉韧带转动。膝关节下方的内外两侧绷的紧，撕裂式针扎式的疼痛，上下楼更为明显。右膝不能蹲、不能跪、关节发皱僵硬，两腿不能交替下楼。走路一拐一拐，关节活动时咯吱咯吱有响声。同时，出现下肢深静脉瓣膜关闭不全等症状（踝关节内侧出现麻木不适的感觉）。2010年2月1日，患者经山西省司法鉴定委员会鉴定为七级伤残。 我方认为院方存在以下违反常规、规范之处： 1、院方在术前未做全面检查，对患者病情认识不清，未发现内侧副韧带损伤及半月板损伤的问题，盲目手术，遗漏处理部位，患者必然将面临第二次手术。 人卫出版社出版的《膝关节外科学》第169页在韧带和周围关节囊结构一章中写道“在检查韧带和关节囊结构时，应对损伤的部位进行所有的试验。尽管有复杂的计算机和检查设备，膝关节的骨科检查法仍是诊断支持结构损伤最可信的方法。有时经过体格检查、磁共振成像和局部浸润麻醉，但膝关节诊断性评估仍不完全。有时检查者更愿意使用那些较敏感的应力试验，但在麻醉下检查以及进行关节镜检查来明确损伤的解剖改变也是必要的。重要的是准确诊断是准确治疗的关键”。省人民医院病历明确记载：“患者入院时在省中研所诊断为内侧副韧带损伤”，且有B超结果支持，同时有2008年8月20日患者就诊于省人民医院首诊大夫某主任医师关于内侧副韧带损伤的诊断及相应的检查，对于这几点主治大夫某某是知道的，然而入院以来，某某从没有针对内侧副韧带问题进行相关的辅助检查（包括外翻应力位平片），盲于自信，仓促手术。而实际情况是患者后经多家权威医院（包括北医三院）咨询和检查，内侧副韧带损伤较为严重，且损伤体征较为明显，需要治疗和手术。在患方提供多次X片当中，均提示内侧副韧带间隙增大。而院方在住院期间并未对此做出任何诊断及相应的处理治疗，在手术前没有综合评估和制定内侧副韧带损伤合并前交叉韧带损伤的手术治疗方案。在手术治疗前交叉韧带的同时未对患者内侧副韧带进行及时修复，以至病情延误，导致患者目前需接受手术重建内侧副韧带手术的二次创伤。外科学第6版第809页写道“内侧副韧带损伤时如有半月板损伤与前交叉韧带损伤者也应在手术时同时进行处理。”外科学第6版808页写道“为显示有无内、外侧副韧带的损伤，可摄应力位平片。”人卫出版社出版的《临床骨科学》第二版第633页记载：断裂的标准：外翻位的X片，如伤侧开口角度大于5度，说明内侧韧带完全断裂，大于10度往往合并前交叉韧带断裂。 同时，患者的术前核磁片经多家权威医院的核磁专家查阅发现居然均一致得出前交叉韧带无异常及内侧副韧带和半月板损伤的意见。在本次治疗当中正是未经全面的体格检查，从而片面的相信核磁的报告结果，草率手术。遗漏重要治疗部位。《外科学》七年制规划版第984页指出：“半月板损伤一旦确诊后，应行关节镜下手术”。 2、对前交叉韧带诊断依据不足，未做全面的体格检查，以致于不能对是否保守治疗以及手术治疗方案做出合理评估及选择。 人卫出版社出版的《膝关节外科学》170页写道“对于前交叉韧带的检查方法按敏感性排列依次为：Lachman，屈曲旋转试验，前抽屉试验，牵引试验，轴移试验，Losee试验”， Lachman试验对后外束敏感，前抽屉实验对前内束敏感。人卫出版社出版的《骨科学》（全国高等学校医学研究生规划教材）第246页写道“前交叉韧带损伤后采用抽屉试验、Lachman试验和轴移试验时都可出现胫骨的显著前移”术前也未用KT3000或KT2000来量化前交叉韧带的损伤程度。246页当中也写道“KT3000或KT2000可以量化前交叉韧带的损伤程度，前向松弛度差异大于3mm，可初步诊断为ACL损伤”。人民卫生出版社出版的《骨科学》（全国高等学校医学研究生规划教材）第249页写道“重建术术前设计：最后确定有无前交叉韧带损伤要依靠关节镜，在此之前有必要进行影像学检查，要拍摄站立位、屈曲45度位用于观察关节间隙、软骨下骨的改变以及内外翻角度。所有患者必须全面检查是否合并后交叉韧带和外侧结构的损伤。”而在此次医疗过程当中，主治医师某某仅靠一个前交叉韧带的相关检查试验前抽屉试验阳性和磁共振报告即给患者确诊为前交叉韧带损伤，在入院的第三天就仓促做了手术。前交叉韧带损伤的治疗包括保守治疗和手术治疗。应根据患者损伤的程度及个人的基本情况而选择合适的治疗方案。医方的高度注意义务体现在在履行诊疗义务为患者提供诊疗服务时，应当以仁爱之心去关照患者，并高度注意自己的诊疗职责是否到位。这一义务包含按照最优化原则，选择合理的诊疗方案，防止发生过失性损害患者身体健康的行为。同时，《病历书写基本规范》第二十三条规定：首次病程和上级医师查房记录当中应包括鉴别诊断等。而在本次病历当中从未见有关于鉴别诊断的依据及相关分析。人民卫生出版社出版的《骨科学》第609页指出“对已决定手术治疗的患者，麻醉下的体格检查和诊断性的关节镜手术对术前诊断的确认和排除韧带损伤都是必需的”，而在本次手术记录当中，既没有麻醉下的体格检查，也没有进行诊断性关节镜手术对术前诊断进行确认。而直接进行关节腔切开，盲目自信，院方的疏忽大意可见一斑。 3、院方手术方式选择落后，手术材料选择不当，未明确告知患者，侵犯了患者的知情权。 《医疗事故处理条例》第11条规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询。”《医疗机构管理条例实施细则》第62条规定：“医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权利。在实施手术、特殊检查、特殊治疗时，应当向患者作必要的解释。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者家属。”在《骨科学》（全国高等学校医学研究生规划教材）第246页当中写道“前交叉韧带的重建主要通过关节镜下建立股骨和胫骨隧道，抛弃了传统的切开手术。”《外科学》第6版写道“目前主张在关节镜下做韧带缝合手术”。山西省人民医院无论从医疗设备还是从技术实力都堪称省内一流，然而却选择了对患者创伤极大的传统术式。纵观现有关于前交叉韧带重建技术的权威医学书籍，关节镜的辅助使用已成为标准术式。更让难以不解的是，作为患方查寻了当前所有关于前交叉韧带的重建的术式的权威书籍，竟找不到类似本次手术的术式，可见堪称省内技术一流的人民医院居然采用的是何等落后的术式。进一步说这是一种已经淘汰的术式。告知义务的一个重要体现是医方已知其提供的诊疗服务受现有医学水平限制而存在严重缺陷，可能危害患者人身安全的，应当及时告知患方，并应采取措施，尽可能减少和预防危害后果的发生。 然而，从当前人民医院提交的所有病历当中，未能看到有关前交叉韧带重建术所采用的手术方式的告知说明，且患者自身也没有关节镜手术的禁忌症。院方严重的侵犯了患者的知情选择权。 患者到北医三院就诊时才知道当时手术固定时使用钉子偏大，导致目前手术翻修困难。在前交叉韧带的修复术当中，钉子的选择也是关系到患者将来预后及再次手术的关键问题，院方同样没有履行术前的充分告知义务，侵犯了患者的知情选择权。 关于韧带移植方面，到底选用自体移植还是异体移植乃至人工材料及各自利弊，医院自始没有告知患者，在病历记录当中也没有相关记载。同样没有充分履行告知义务，侵犯了患者的知情选择权。 由于院方手术方式的选择不当及操作不当，给患者造成17cm的手术伤口，以至于目前患者出现诸多不良后果。《医疗事故处理条例》第三十三条规定，有下列情形之一的，不属于医疗事故：（三）在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的； 17厘米的创口引起患者目前的各种不良反应和后果，本可使用省内一流医院的现有医学条件，通过关节镜手术及微创切口预防和避免，进一步说这是一种完全可以预料和避免的不良结果。 4、手术记录记载不实，不能作为本次鉴定的依据。 人卫出版社出版的《骨科学》626页写道“ACL”包括两束，前内侧束和后外侧束，而本次病历的手术记录当中写道“一束断裂（后内侧束）”，请问是哪束呢？明明伤口是17厘米，而手术记录当中记载为12厘米。由此可见这份手术记录存在记载不实，内容矛盾等情况，不能作为本案的鉴定依据，至少不能做为其所能证明内容的依据，以至于不能证明前交叉韧带断裂这一事实。 5、本次手术操作不当，违反前交叉韧带重建术的常规操作步骤，遗漏重要环节，造成手术失败。给患者造成下蹲不能的功能障碍以及手术失败等后果，患者势必面临第二次翻修手术的创伤。 按照本次手术记录来分析，手术失败的一个重要原因是在本次自体骨-髌韧带-骨移植物手术当中，缺少一个重要步骤，也是本术式必不可少的一步，即髁间窝成形术，人卫出版社出版的《骨科微创手术学》第472页中明确写明“前交叉韧带重建的一般原则：1、重建材料的选择2、移植物的固定3、髁间凹成形4、等长重建，其中增大髁间凹是此手术的重要组成部分，原因在于髁间凹过突也显示与前交叉韧带破裂发生率增加有直接关系，随着胫骨在股骨上过度内旋，前交叉韧带可撞击髁间凹边缘而发生断裂。有慢性前交叉韧带缺陷时，如骨刺严重侵犯髁间凹，常使这一有限的间隙进一步狭窄。关节内韧带替代手术常增加髁间凹的内容。以上记载说明髁间窝成形的重要性。人民卫生出版社出版的《膝关节外科学》第648页明确指出“ACL重建术后活动度丧失的术中因素包括隧道位置错误和髁间窝成形不足，髁间窝成形不足同样可导致继发于撞击的伸直功能丧失”，髁间窝成形不足尚易引起关节活动功能丧失，那么不做成形手术导致的后果自然不言而喻。更为重要的是髁间窝不成形的话将影响到正确的设置隧道。隧道的设置错误将必然导致手术失败。《骨科微创手术学》第476页写道“为防止肌腱的卡压和合适的设置隧道，窝内成形是必要的”。《膝关节手术要点》第48页写道：“股骨隧道孔需要接近股骨皮质的后外侧壁，在股骨外侧皮质的外侧骨脊比较重要。如果外侧骨脊在髁间窝成形中未被切除，那么在股骨隧道的设置时，它就会给医生一个不精确的标志。如果发生失误，将导致股骨隧道的前置和ACL的失败”而在本例当中，根本未进行髁间窝成形，更谈不上切除外侧骨脊的问题。人卫出版社出版的《膝关节外科学》第642页指出“髁间窝成形术向后延续直到外侧壁的后缘。识别和清除‘住院医之脊’非常重要，以防止因疏忽发生股骨隧道的定位偏前。”第643页写道“股骨道的偏前设置会引起移植物的过度紧张，限制膝关节完全屈曲”此记载与患者目前下蹲不能症状相吻合（术后的X片可见隧道位置错误）。从本次手术记录当中，显然只是清除了前交叉韧带，并未进行髁间凹成形术这一步骤。髁间凹成形已是此术式的当前公认的重要步骤之一。而术者却将此步骤省略，与目前患者重建术后膝关节不稳，下蹲不能，从而需要二次翻修手术有着直接的因果关系。 在《骨科学》（全国高等学校医学研究生规划教材）当中写道“前交叉韧带的重建主要通过关节镜下建立股骨和胫骨隧道，抛弃了传统的切开手术。重建要求尽可能解剖复位，胫骨隧道内口定位于外侧髁间棘的前内侧面，PCL前缘前方约7cm处。股骨隧道定位于髁间窝10到11点钟（右膝）”而本次手术为膝关节的全部切开，在肉眼的直视下进行隧道定位，居然还是隧道位置偏移，出现手术失败，令人难以理解。 6、院方违反诊疗常规，在术后出现异常体征时未及时给患者进行检查（是否有血栓存在以及及时采取治疗措施），导致病情延误，进一步出现双下肢深静脉瓣膜功能不全（右腿较重）的后果。因当时未有明确的体格检查和客观的辅助检查导致患者目前出现的双下肢（右腿较重）深静脉瓣膜功能不全与此次手术创伤的因果关系不明。院方应就举证不能承担民事责任。 省人民医院术后病程记录当中明确写有“腿有所肿胀”，可院方当时针对此体征未做任何相关检查，直至患者出院。半年后患者在山西医科大学附属医院检查时发现双下肢瓣膜功能不全（右腿较重）。《外科学》七年制规划第791页写明，下肢深静脉血栓形成后，在机化过程中静脉瓣膜遭受破坏甚至消失，导致继发性深静脉瓣膜功能不全。本病最常见的临床表现是一侧肢体的突然肿胀，百分之七十是左下肢。人民卫生出版社出版的《血栓性疾病的诊断与治疗》第332页写道“下腔静脉血栓形成起病可从单侧开始，血栓延展至近端并对侧髂股静脉时，双下肢可出现明显肿胀。”