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医疗事故申请书的范本有可以参考的吗?

2022-07-17 10:24

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2022-07-17回复

专业分析:

申请人:张三住址:****** 身份证号码:联系电话: 被申请人:*******医院 申请事项: 一、请求对**市第一人民医院医疗是否错误进行鉴定。 二、请求对申请人继续治疗所需费用进行鉴定。 事实和理由: 申请人之妻**因突发失语、左侧肢体功能障碍4小时于2010年10月4日入住被申请人处,入院诊断为:1.脑出血;2.高血压病3级极高危组;3.脑梗死恢复期;4.颅内动脉瘤。 诊疗经过:经过26天住院治疗,于2010年10月30日出院,出院诊断情况:患者失语较前有所好转,右侧肢体偏瘫。事实,申请人出院后,病情并未如医院所述,实际情况更加严重,目前完全失语,肢体不但偏瘫,且逐渐萎缩,接近植物人状态,让申请人全家陷入了精神崩溃状态。经咨询医疗专家,申请人目前病情加重的原因是因被申请人的诊疗过错造成,原因是医师行微创引流术,部位偏离,误伤神经。为此,特申请依法鉴定。 此致 敬礼 申请人: 年月日

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一、申请人女,2002年9月23日生,汉族,清远市清城区人。 二、法定代理人××,女,1978年4月15日生,汉族,住址:清远市××,身份证号:××,系患者的母亲。 三、被申请人××人民医院,地址:××,联系电话:×× 四、法定代表人(负责人)××,职务:院长。 五、申请事项申请医疗事故争议处理,同时提出医疗事故鉴定申请。 六、事实和理由。

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医疗事故的赔偿标准为: 第一,医疗费,根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证,结合病历和诊断证明等相关证据确定。 第二,误工费。患者有固定收入的,按照本人因误工减少的固定收入计算,对收入高于医疗事故发生地上一年度职工年平均工资3倍以上的,按照3倍计算;无固定收入的,按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。 第三,护理费、住院伙食补助费、营养费。 第四,住宿费、交通费。交通费按照患者实际必需的交通费用计算,凭据支付。住宿费按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差住宿补助标准计算,凭据支付。 第五,残疾赔偿金、残疾辅助器具费、丧葬费。根据伤残等级,按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算,自定残之月起最长赔偿30年;但是,60周岁以上的,不超过15年;70周岁以上的,不超过5年。因残疾需要配置补偿功能器具的,凭医疗机构证明,按照普及型器具的费用计算。 第六,精神损害抚慰金。按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算。造成患者死亡的,赔偿年限最长不超过6年;造成患者残疾的,赔偿年限最长不超过3年。

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