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病历的书写规范是什么?

2022-05-28 16:00

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2022-05-28回复

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中医(中西医结合)病历书写范文住院病历姓名:性别:男年龄:5岁民族:出生地:婚况:未婚职业:单位:邮政编码:常住地址:入院时间:2002年4月13日10时病史采集时间:2002年4月13日10时病史陈述者:患儿母亲可靠程度:基本可靠发病节气:清明后主诉:反复发热、咳嗽5天现病史:缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热,咳嗽,有痰,鼻塞,呕吐胃内容物一次,曾多次到我院门诊求治,予中药及静滴先锋、鱼腥草治疗,症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治,为求进一步系统治疗,遂由门诊收入院。入院时症见:患儿精神疲倦,发热,咳嗽,有痰,无气促,呕吐胃内容物一次,耳痛,无耳鸣,纳呆,睡眠差,大便烂,日三次,小便调。既往史:既往健康,否认水痘,麻疹,结核,肝炎病史。个人史:母孕期健康,足月顺产, 第一胎,出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史,无病理性黄疸,混合喂养,按时添加辅食,生长发育正常,智力正常,按时预防接种。过敏史:自诉清开灵过敏史,否认其他食物及药物过敏史。月经婚育史:家族史:父母健康。否认家族遗传病史。体格检查37℃92次分20次分整体状况:望神:神志清楚,精神疲倦,表情正常。望色:正常面容,色泽偏白。

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请假条(居中):受理请假的人或主管部门(称谓),我因(请假原因:事因、病因等原因,简单陈述即可),于某年月日到某年月日(请假起止时间),请假几天(请假具体时间),请批准(请假辞)。

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门诊病历书写要求是:门诊手册封面内容应当患者信息及药物过敏史等;初诊病历应当有就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史诊断治疗意见等;复诊病历应当有就诊时间、科别、主诉、病史、诊断治疗意见等;在患者就诊时及时完成。

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