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参保人员医疗费用报销流程审核及审核范围,参保人员报销流程有哪些

2022-05-04 15:00

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2022-05-04回复

专业分析:

关于医疗费用报销流程的问题,参保人员医疗费用报销流程 审核及审核范围:(1)经市医保中心批准备案转往市外医疗机构住院发生的医疗费用; (2)、异地居住、工作的人员,在居住地、工作地定点医疗机构住院、门诊发生的医疗费用; (3)、因公出差、探亲的人员,因突发性疾病,在当地公立医院住院发生的医疗费; (4)、享受部分慢性病门诊补助人员,在门诊治疗、用药发生的医疗费用; (5)、经市定点医疗机构医保办同意在门诊进行特殊检查发生的费用; (6)、经市医保中心同意在门诊进行特殊治疗发生的医疗费用; (7)、其他符合报销规定的医疗费用。 审核办法:(1)参保人员因病住院发生的医疗费用,可在医疗终结后10日内,携带本人医保证历、出院小结、费用明细清单、住院发票、医嘱单复印件(因公出差、探亲人员应附单位证明;异地外驻人员应附异地外驻就医申报表;转院就医人员应附转院申请表)等审核材料到市医保中心经办科室办理费用审核登记手续。参保人员因病在门诊进行特殊检查所发生的费用,于次月凭医保门诊病历、特检单、医保处方、医保发票等到市医保中心办理审核登记手续。参保人员因病在门诊进行特殊治疗所发生的费用,每2个月凭医保门诊病历、特治单、医保处方、检查单、医保发票等到市医保中心办理审核登记手续。享受慢性病补助的参保人员,在门诊治疗、用药发生的费用,于每年6月、12月凭门诊病历、医保处方、医保发票等到市医保中心办理审核登记手续。 (2)参保人员办理费用审核登记手续时,经办科室当场清点审核材料是否齐全,并出具受理回执。材料不齐时,一次性告知参保人员尚需补交的材料。参保人员应在10个工作日内予以补齐。 (3)经办科室按照国家“三个目录”有关规定,在当月完成所有受理材料的费用核审工作,并提供每份受理材料中不可报销费用及按比例负担费用的项目清单。对需要调查核实的医疗费用,审核时间适当延长,但自材料受理之日起,最长不超过60个工作日。 费用结算:(1)审核登记的次月15日至20日为费用结算时间(遇节假日顺延)。在此期间,参保人员可到市医保中心经办科室进行费用结算。特殊情况由市医保中心事先电话通知。 (2)结算时,经办科室提供医疗费用报销构成清单,包括统筹报销金额、自付费用金额、自付费用分类构成和自付费用明细单,保证参保人员明明白白结算。 (3)参保人员需持本人身份证原件,履行签字结算手续。本人因故不能到市医保中心报销提现的,可委托他人代为办理,被委托人应出示本人和委托人身份证原件,并提供复印件留存、备查。

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张丽丽律师

北京市京师律师事务所

业务部门经办费用开支事项。其负责人应侧重于开支事项真实性的审批,主要是下面3点。第一,真实性、必要性和合理性审核。报销单据必须真实有效。第二,合同条款完备性审核。对附有合同的报销单据,需审核合同条款是否完备、各条款内容是否具体、明确、切实可行,避免因合同条款不全和过于简单、抽象、原则,给履行带来困难,为以后发生纠纷留下隐患。对合同不完备的,告知报销人完善合同或签订补充协议。第三,价格合理性审核。即审核商品或服务的价格是否合理。与以往价格相比有较大变化的,需要了解其变化原因。对价格不合理的,告知报销人对价格做出书面说明或拒绝报销。 财务部门侧重于审核报销单据的合规性,主要是下面8点。 1、流程合规性审核。报销单据的审批流程是否符合公司财务开支授权审批表的规定,一笔费用需由两个及两个以上部门共同承担的,是否取得各个费用承担部门负责人的审批。 2、单据合规性、真实性审核。报销单据能否证明经济业务真实发生,开具的发票是否真实合规有效,报销所必需的附件是否完整。对不真实的单据,不予受理;对附件不完整的,要求补足附件。 3、正确性审核。费用科目填写是否正确,报销单据的摘要和数字填写是否清晰、正确,金额计算有无差错,大小写金额是否相等。报销金额不能大于批示金额,不能大于发票、合同上的金额。 4、及时性审核。已发生的费用支出,应及时整理费用单据报销。符合公司所规定的报销时间要求、超期报销的,应依据公司文件给予处罚。 5、预算审核。支付的款项是否已在预算内列支,是否超出预算指标。如果公司上线了费用报销系统,则是否超预算的审核由系统自动判断。借款及预付款审核。查询报销人是否有借款。凡借款经办业务的,其报销应首先用于归还借款。询问并验证报销人所报销费用是否前期已经预付过款项。 6、粘贴规范性审核。原始单据的粘贴是否符合便于装订归档、便于审阅复核的要求。单据粘贴不规范的,退还报销人重新按规范粘贴。 7、报销额度审核。有文件规定有报销额度的,需审核本次报销或累计报销是否超出规定的报销额度。对报销额度超标的,核减报销金额或拒绝报销。

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