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深圳市工伤认定申请表是怎样的?

2022-07-04 19:54

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2022-07-04回复

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深圳市工伤认定申请表如下,请参考。 申请人: 受伤害职工: 是否参加工伤保险: 社会保险登记证编号: 申请人与受伤害职工关系: 申请人地址: 邮政编码: 联系人: 联系电话: 法律文书送达地址: 填表日期:年月日 劳动和社会保障部制 职工姓名 性别 出生年月 身份证号码 联系电话 家庭住址 邮政编码 工作单位 邮政编码 法定代表人 联系电话 单位地址 职业、工种或工作岗位 参加工作 时间 申请工伤或视同工伤 事故时间 诊断时间 伤害部位或疾病名称 接触职业病危害时间 接触职业病危害岗位 职业病名称 受伤害经过简述(可附页): 用人单位应当自职工发生事故伤害之日或被诊断为、鉴定为职业病之日起三十日内,向市劳动和社会保障局提交工伤认定申请材料。如遇特殊情况,经市劳动和社会保障局同意,申请时限可以适当延长,但最长不得超过三十日。如未在上述规定时限内提交的,在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。 受伤害职工或亲属意见: 本人认为符合《工伤保险条例》第三章第()条第()项之规定,应认定为。(工伤或视同工伤) 本人自愿选择(□委托单位代签;□到市劳动保障局领取;□邮寄送达;□委托邮寄给单位代收送达)作为本次工伤认定过程中的各项法律文书的送达方式。(注:请在您选择的□内打√并摁手印。) 签字: 年月日 用人单位意见: 法定代表人签字: 印章 年月日 劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见: 印章 年月日

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工伤认定申请表应当用钢笔或签字笔填写。申请人是用人单位或者工会组织的,并在名称上加盖公章。登记号由接受工伤认定的劳动和社会保障行政部门填写。伤害情况一栏应写明事故经过、地点、当事人的工作、原因、受伤部位和程度。最后诊断结果栏填写首诊医疗机构的诊断结论。《中华人民共和国工伤保险条例》第十四条规定:职工有下列情形之一的,应当认定为工伤:在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的;工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的。

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一)工伤认定申请表)伤亡人员与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料的原件和复印件三)包括初次的医疗诊断证明或者职业病诊断证明书的原件和复印件四)根据不同伤害情形,另需分别提供:1)属于履行工作职责受到暴力等意外伤害的,提交公安部门或者人民法院出具的证明材料。

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