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职业病鉴定申请书范本

2022-07-16 14:54

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2022-07-16回复

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职业病鉴定申请书 用人单位:_____________________联系人:_________联系电话:____________ 劳动者姓名性别出生年月身份证号码 劳 动 者地址 邮编电话照片 用人单位名称联系人 地址电话 机构 代码邮编 申请鉴定事由 职业有害因素接触情况接触 主要 有害 因素 名称接触 年限 随附材料 备注 承诺声明 如实提供职业病诊断所需各项资料,若提供虚假资料,愿承担相应法律责任。 用人单位或本人签字(盖章): 年月日

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1、申请提交职业病诊断申接触情况、临床表现和就诊情况、申请诊断职业病种类。劳动者可以选择用人单位所在地或本人居住地的职业病诊断机构申请诊断。 2、提交材料:职业史、既往史。职业健康检查结果及职业健康监护档案复印件、工作场所历年职业病危害因素检测评价资料。

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