民事纠纷调解书范本

民事纠纷调解协议书 甲方：______年龄：______住址：______身份证号码：________________________ 方：______年龄：______住址：______身份证号码：________________________ 丙方：____________ 丁方：____________ 甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则，综合思考各方实际状况，就xxxx年xx月xx日发生在方工地的甲方人身损害赔偿问题，经各方协商，现达成和解协议如下： 一、各方确认甲方于xxxx年xx月xx日在工作中于工地受伤，后丙方垫付甲方万元用于其治疗康复，对此，各方予以确认; 二、甲方于xxxx年xx月xx日治疗终结出院，继续康复，对此，各方予以确认; 三、就前述甲方人身损害赔偿案件，各方同意按一下比例划分各方职责，即方职责为______%，方职责为______%，方职责为______%; 四、方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有关的医药费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、残疾赔偿金以及一切补偿和赔偿费用总计人民币元整(大写：万元);方支付方垫付甲方的各种费用元(大写：万元)，甲方以及甲方有关亲属、朋友等不得用任何方式或者变相的方式以此事为由向乙方、丙方提出任何请求，至此，各方之间在履行本协议后相互之间不再有任何债权债务纠纷。 五、本协议经各方签字或者盖章后生效。一式份，甲、乙双方各执一份，见证人一份，各方身份证复印件、营业执照、机构代码证复印件为本协议书附件。 甲方(签字)：____________ 乙方(签字)：____________ 丙方：____________ 丁方：____________ 见证人(签字)：____________ 签约日期：______年____月____日 签约地点：____________

（一）双方基本信息，事情起因经过等。 （二）协议内容：被告一次性赔偿原告医疗费、误工费、交通费、住宿费，精神抚慰金等,原告放弃追究被告的一切刑事责任。 （三）双方签字，写明日期。