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根据职工基本医疗保险暂行办法第15条附件

2022-09-09 17:18

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2022-09-09回复

专业分析:

实行社会统筹与个人帐户相结合,用人单位和职工个人缴纳的基本医疗保险费建立基本医疗社会统筹基金和个人帐户。第十六条基本医疗保险个人帐户按用人单位实际缴费进度记入,其内容包括:(一)个人按缴费工资基数2%缴纳的部分。(二)从用人单位缴纳的基本医疗保险费中,按职工年龄段并以个人缴费工资为基数划转记入的部分,其档次为:1、44周岁及以下的按22%记入。2、45周岁及以上的按30%记入。3、退休(职)人员按65%记入。(三)上述储存额的利息。(四)职工基本医疗个人帐户本金和利息为职工个人所有,实行累加计算,可以结转使用,但只能用于基本医疗,不得提取现金。第十七条用人单位在参加基本医疗保险的基础上,鼓励为职工建立补充。特定行业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分,从职工福利费中列支,福利费不足列支的部分,经同级财政部门核准后列入成本。行政事业单位在国家公务员医疗补助政策未颁布前,可按特定行业补充医疗保险规定执行。第十八条用人单位缴纳的基本医疗保险费除划转记入职工个人帐户以外的全部费用进入社会统筹基金,由医疗保险机构统一调剂使用。第十九条个人帐户和统筹基金支出项目:(一)个人帐户基金主要用于:1、在定点医疗机构门诊治疗或在定点药店购药所需的费用;2、个人帐户有结余时,可以用于支付住院或治疗规定的病种所发生的基本医疗费用中属个人负担的部分;3、职工死亡,其个人帐户的余额可由指定的受益人或人继承。(二)统筹基金主要用于:1、本办法实施前、后退休(职)人员个人帐户基金的配置;2、职工在定点医院住院或治疗符合规定的病种所发生的医疗费用中,按规定由统筹基金负担的部分。

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(一)职工、退休人员在门诊治疗符合规定的部分重症疾医疗费用,由统筹基金按以下比例支付,但个人也要负担一定比例: 1、职工就医,由统筹基金支付80%,个人自付20%, 2、退休人员就医,由统筹基金支付85%,个人自付15%。 (二)职工和退休人员在一个保险年度内的住院、门诊紧急抢救或门诊治疗部分重症疾病的医疗费累计超过统筹基金的“封顶线“时,由商业保险公司按照分段计算,累加支付的办法负责理赔,但个人也要负担一定比例的费用,具体为: 1、3万元以上至10万元(含)的医疗费用,大额医疗保险费支付94%,个人自付6%; 2、10万元以上至20万元(含)的医疗费用,大额医疗保险费支付96%,个人自付4%;

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