交通事故调解申请书的范文

当事人：张某，(肇事方)男，1985年出生，汉族，身份证号：住址：联系方式：(以下简称甲方) 委托代理人：(有委托代理人就写，没有就不用) 当事人：李某，(受害方)男，1980年出生，汉族，身份证号：住址：联系方式：(以下简称乙方) 委托代理人： 2007年*月*日，在什么地区什么地段发生什么样交通事故造成李某受伤或(死亡)，交通事故发生后，甲方立即采取超常规和积极抢救措施将乙方送到**医院治疗，经诊断：(把诊断写上)。在此期间乙方共花费医疗费**万元，乙方在**医院住院已***天进行康复休养。目前伤势已经基本痊愈，根据**医院的主治医师的意见可以回家进行调养。乙方病情痊愈后，多次找到甲方请求调解，并请求给予一次性处理。甲方在乙方的一再要求下，同意乙方的请求。为此甲乙双方本着公平，自愿的原则，就交通肇事损害赔偿一事，经过双方充分的协商，协商一致的情况下，达成如下协议： 1、乙方的伤情伤残程度及乙方病情需要恢复的时间等基本情况，甲乙双方均已了解和认可。 2、甲方已替乙方支付的医疗费**万元，由甲方承担。 3、甲方同意乙方的要求，一次性付给乙方**万元人民币整(其中包括护理费用，误工费，伤残补偿金等费用)。 4、乙方在签订此协议书后，自愿放弃追究甲方的一切责任的权利。 5、乙方一经签订此协议，甲方给付的赔偿款为乙方现在或将来、直接或间接与此次事故有关的索赔的费用最终和全部赔偿数额。 6、甲方与乙方签订此协议后，(并且公证书下达后)应当立即给付乙方**万元人民币，(如果一次性不能付清，可以分期给付) 7、甲方在付清钱款后，乙方应当将住院期间的医疗票据全部给付甲方。如果找不到原件票据应当出具书面说明。 8、乙方收到上述赔偿金后，甲、乙双方就此次交通事故的赔偿问题已解决完毕，今后双方互不追究由此引起的一切责任。 9、(1)本协议甲乙双方签定后，一方出现反悔或违反此协议的规定，根据的相关规定，违约方将承担违约责任，将支付给对方违约金***元(一般不超过金钱数额的20%)。 (2)如果甲方违反此协议其不得向乙方索要已经给付的钱款，并应再给付乙方***元的违约金(一般不超过金钱数额的20%)。如果乙方违反此协议，应当将原来甲方给付的钱款全额退回，并再给付乙方***元的违约金(一般不超过金钱数额的20%)。 10、本协议一式两份，(自公证部门公证后生效)甲乙双方各执一份。公证部门存档一份。 双方对未尽事宜协商解决，协商解决不成时，交由***人民法院裁决。 协议是自愿达成调解凭证，一经签定后不得反悔。 我们上述协议完全真实、合法，如果有虚假愿意承担法律责任。 甲方： 乙方： 见证人：需要两个无利害关系人签名 200年月日