医疗事故诉讼书范本该怎么写？

医疗事故纠纷起诉状 原告：***，女，28岁，汉族，现住：****省***县*** 被告：**县***中心卫生院 住所地：**县***街道 法定代表人：职务： 诉讼请求： 1、判决赔偿原告各项损失*万元。 2、判决本案诉讼费用由被告方承担。 事实与理由： xxxx年x月，原告骑电动车时不慎摔伤，导致右肱骨中段骨折，在当地医院进行肱骨骨折切开复位内固定术，术后伤口愈合后出院。原告于xxxx年x月x日在**县***中心卫生院进行右肱骨内固定物取出术，术后原告右上臂至右手活动受限、麻木。而原告在做右肱骨内固定物取出术之前，右手臂及右手活动均正常。 被告在对原告进行右肱骨内固定物取出术时，由于操作不当，造成原告桡神经断裂。原告在被告处出院时，原告右手背麻木，虎口处麻木非常明显，握拳尚可，肌力较 对侧偏弱，手指外展不灵活，拇指翘起困难，手腕抬起困难，经会诊确定为桡神经损伤。经被告与原告方协商，要求原告转院治疗，后来原告同意转院，转至中国人 民解放军第一零五医院治疗。经中国人民解放军第一零五医院诊断为“右上臂术后桡神经断裂”。**县***中心卫生院的诊疗行为直接造成原告组织器官损伤及 右手功能障碍。 原告认为被告的诊疗行为严重的违反诊疗常规，同时存在手术操作上的不当，损害了原告的身体健康，且给原告造成了相应的经济损失，侵害了原告的合法权益。 原告认为，被告的诊疗行为严重的违反诊疗常规，损害了原告身体健康，且给原告造成了相应的经济损失，损害了原告的合法权益。按照《民事诉讼法》第119条、第120条、第121条之规定，特向贵院提起诉讼，诉请贵院依法秉公裁决，保护原告的合法权益。 此致 **县人民法院 具状人：周** 201*年**月**日

1、甲方：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ （医疗机构） 乙方：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ （患方） 甲乙双方根据《处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议： 2、患者基本情况： 姓名、年龄、性别、籍贯、住 址、身份证号、住院号、疾病诊断以及治疗结果 3、方共同认定的医疗事故等级 4、医疗事故原因 5、赔偿数额 （1）医疗费： 元； （2）误工费： 元； （3）住院伙食补助费： 元； （4）陪护费： 元； （5）残疾生活补助费： 元； （6）残疾用具费： 元； （7）丧葬费： 元； （8）被抚养人生活费： 元； （9）交通费： 元； （10）住宿费： 元； （11）精神损害抚慰金： 元； （12）患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、 6、偿款给付时间 7、违约责任 8、其他 9、出院处理： 10、如为死亡患者，尸体处理 11、其他 12、上述协议经双方签字或盖章后生效。 甲方；甲方代理人；乙方；乙方代理人；日期；见证人